Menu
Menu

הטיפול הפסיכואנליטי

קרן קפלן, פסיכואנליטיקאית, פסיכולוגית קלינית
קליניקה לטיפול וייעוץ פסיכולוגי: פסיכואנליזה, פסיכותרפיה – טל. 050-5673641

clinic - Keren Kaplan

כיצד מחליטים על טיפול פסיכואנליטי?

כדי להחליט על טיפול פסיכואנליטי, יש להיפגש לפגישת ייעוץ פנים אל פנים בקליניקה. בפגישה עם המטפל ניתן יהיה לאפיין ולהבין יותר במדויק את המצוקות, הבעיות והסיטואציות ולדון יחד עם המטופל אם טיפול פסיכואנליטי הוא הטיפול המומלץ.

משך הטיפול הפסיכואנליטי ותדירות הטיפול

הטיפול הפסיכואנליטי אינו מציע פתרונות מהירים. הואיל ומדובר בשינויים ארוכי טווח ובתהליכים לא-מודעים, התהליך יכול להימשך שנתיים ואף יותר. מספר השנים הארוך מאפשר שינוי אישיותי עמוק וריפוי שטיפולים קצרי מועד אינם יכולים לספק. מחקרים בתחום מספקים הוכחות מדעיות לכך: בהשוואת ההשפעות של טיפול קצר מועד לטיפול ארוך טווח פסיכואנליטי, נמצא שיציבות השינוי ושביעות הרצון ממנו נשמרה לאורך זמן ארוך יותר ובאופן יציב יותר בקרב מטופלים שהיו בטיפול פסיכואנליטי ארוך טווח. משך הטיפול המדויק תלוי בבעיות הספציפיות ובסיטואציית החיים של המטופל כמו גם בקצב ההתקדמות האישי שלו. לא ניתן להעריך מראש כמה זמן יארך התהליך האנליטי במלואו. במאמרו "על פתיחת הטיפול", ממשיל פרויד (1913) את הטיפול האנליטי למשחק שחמט. סדרת מהלכי הפתיחה במשחק ידועים ומוכרים במידה כזו או אחרת לשחקנים, אך מרגע שהחל המשחק אי אפשר לנבא כיצד ולאיזה כיוון יתפתחו המהלכים הבאים וכמה זמן יארך המשחק. בהמשך המאמר הוא מתייחס לשאלה של המטופל כמה זמן יתמשך הטיפול וכותב, ״תשובתנו דומה לזו הניתנת לנווד במשל של איזופוס, בתשובה לשאלתו כמה תארך הדרך – לך, לך". התשובה מנומקת בכך שצריך להכיר תחילה את קצב הצעידה של הנווד לפני שניתן לחשב את משך הזמן שיידרש לו בנדודיו״.

אחד המיתוסים הרווחים הוא שנדרש זמן עד שמגיעים לתוצאות בטיפול פסיכואנליטי. ובכן, לא כך הדבר. בטיפול הפסיכואנליטי אפשר להרגיש הקלה כבר מהפגישה הראשונה. וכך גם לאחר כל אחת מן הפגישות הבאות – אפשר יהיה להרגיש שיפור והקלה במצב הנפשי. עם זאת, כדי שהשינוי יתמשך לאורך זמן ויתקבע, יש משמעות לטיפול ארוך טווח. כדי להגיע לתוצאות מיטביות, הנשמרות ביציבות לאורך זמן לאחר שהטיפול מסתיים, נדרש זמן שלא ניתן לקצרו. שינוי בתהליכים נפשיים ובמבנים נפשיים שהתבססו לאורך החיים קודם הפנייה לטיפול הפסיכואנליטי, הוא תהליך ממושך.

תדירות הטיפול הפסיכואנליטי היא בת 3–4 ולעיתים 5 פגישות בשבוע. התדירות והאינטנסיביות, יחד עם השימוש בספה, וההקשבה של האנליטיקאי לתהליכים מודעים ולא-מודעים, מאפשרים לתהליך האנליטי להתפתח, ומאפשרים החזקה טובה יותר של המטופל, חרדותיו וסבלו.

הספה

cropped-אתר.png

במכתב שפרויד כותב בשנת 1916 לידידתו לו אנדראס סלומה, הוא ממשיל את הפסיכואנליזה למקל בידו של עיוור, ״הפסיכואנליזה אינה מגלה לך דבר. היא כלי, כמו המקל בידו של העיוור שמרחיבה את הכוח שלו לאסוף אינפורמציה״.

לספה חלק בלתי נפרד בטיפול הפסיכואנליטי מראשית ימיה של הפסיכואנליזה. פרויד החל להשתמש בה בטיפולים בהיפנוזה ומאוחר יותר בטיפולים אנליטיים.

הרעיון שעומד בבסיס השיטה הזו היא שהשכיבה על הספה מאפשרת חופש וזרימת אסוציאציות חופשיות שמפגש פנים אל פנים אינו מאפשר. המטופל יכול להיות חופשי מקריאת פניו של המטפל שיושב מולו, חופשי מפענוח סימנים מילוליים או לא מילוליים אחרים שמגיעים מכיוונו של המטפל, וכך מתפנה להקשבה פנימה, לעצמו ולתהליכים לא מודעים שמתרחשים בתוכו. המצב דומה לשיחה עם חבר בעת נסיעה משותפת ברכב כשפני כל אחד מופנים קדימה, ולא זה אל זה. שניהם נמצאים יחד באותו מרחב, בדומה לאנליטיקאי ולמטופל שנמצאים יחד באותו החדר כשפניהם אינם מופנות זה לזה, אלא לאותו הכיוון. מצב השכיבה על הספה מאפשר להרפות מאחיזה בתהליכים מודעים ורציונליים וכן מאפשר לגלי תטה במוח, האחראים על הדמיון, היצירתיות והחשיבה הלא-מודעת להופיע ביתר קלות. מצב השכיבה על הספה, מספק לאנליטיקאי הקשבה קרובת חוויה ומספק למטופל תנאים טובים יותר להיות מובן ולהיעזר באנליטיקאי ובתהליך האנליטי כולו. הספה, ככלי טיפולי-פסיכואנליטי, היא הכלי שידוע היום ככלי החזק ביותר שיש בתחום הטיפול פסיכולוגי לשינוי ולהחלמה נפשית.

לעיתים אנשים מוצאים שהשכיבה מאפשרת להם חופש אסוציאטיבי, אחרים מרגישים שישיבה על הכורסה תתאים להם יותר. כל זה נתון לדיבור בין האנליטיקאי למטופל והמטופל יוכל לבחור מה מתאים לו ומה נוח לו יותר.

המעבר מהכורסה לשכיבה על הספה כרוך לעיתים בפחדים ובחששות, כולם מובנים וניתנים לטיפול ועיבוד בעזרת האנליטיקאי. בפועל המעבר קל ונעים יותר משניתן לדמיין. ייתכן שבתחילה השכיבה תהיה כרוכה בתחושת אי נוחות ואולי ירגיש מוזר לדבר כך, כשלא רואים את האנליטיקאי, אבל יתרונות השכיבה על הספה והחופש האסוציאטיבי שמתאפשר מורגשים כמעט מייד והמטופל לומד ליהנות מהמצב החדש שלו ולהיעזר באופן יעיל יותר.

מתי וכיצד פונים לטיפול?

ישנן תקופות בחיינו שבהן אנו מרגישים הצפה רגשית – בין אם מדובר בתחושות של אי-סיפוק, ובין אם בתחושות של חרדה או דיכאון. אנו עלולים להרגיש גם שהתפקוד היום-יומי שלנו נפגע. לעתים קרובות מלווה הפנייה לטיפול בתחושה של "מבוי סתום" ושל תקיעות – משהו "לא זז" כמו שהיינו רוצים בעבודה, בקשרי האהבה שלנו, ובתחושת מימוש העצמי. בזמנים כאלה מתעורר רצון להיעזר ולא להישאר לבד עם תחושות אלה.

הפנייה לטיפול או להתייעצות מתחילה מיצירת הקשר הראשוני בטלפון או במייל. בכדי להתרשם ולהבין יותר את הסיבות לפנייה נדרשת לאחר מכן פגישה פנים אל פנים בקליניקה. הפגישה הראשונה כרוכה לעתים בתחושת התרגשות וחרדה לקראת מה שיעלה בפגישה. זוהי תחושה מובנת וטבעית. המפגש עם עצמנו בנוכחות אדם זר ולא מוכר לנו, עשויה ליצור תחושות של אי-נוחות ומבוכה. שאלות כגון: "מה עושים?", "איך מתחילים?", "על מה מדברים?" נפוצות וטבעיות נוכח הסיטואציה הטיפולית הראשונה, ועצם הדיבור עליהם מפוגג תחושות אלה.

בפגישה ניתן להעלות את סיבת הפנייה, מחשבות, רגשות, שאלות וכל דבר אחר שרוצים. לעתים, יש משאלה שהמטפל ישאל שאלות מכוונות וידריך, ומתעורר צורך לעשות סדר ולארגן סוג של וודאות דרך יצירת יחסים בינאישיים סימטריים המוכרים מהמציאות החיצונית. עם זאת, דווקא עמימות מסויימת של הסיטואציה הטיפולית חשובה ועשויה לתרום להעלאת תכנים לא מודעים. באותו אופן, הכוונת המהלך על ידי שאלות ותשובות עלולה לחבל בהעלאת תכנים אלו תוך הבנה מעמיקה יותר של עולמו הנפשי של הפונה לטיפול והאפשרות לעזור לו.

החשיבה והתפיסה הטיפולית שלי נשענת על החשיבה והתיאוריה הפסיכואנליטית. ההקשבה שלי היא לתהליכים הלא מודעים והמודעים כפי שבאים לידי ביטוי בתוך השעה הטיפולית. מתוך הקשבה זו ניתן לנוע ולהתבונן על מצבים "תקועים" מזוויות מבט שונות ולאפשר תנועה במה ש"מרגיש תקוע", להפחית חרדה או דיכאון במצבים בהם עולות תחושות של חוסר אונים וייאוש. למרות דעות קדומות הקיימות לעיתים לגבי טיפול פסיכואנליטי, כטיפול ארוך שעוסק רק בעבר, הרי שבמציאות אין בכך ממש. הטיפול הפסיכואנליטי עוסק בהווה ובהרחבת היכולת לחיות בהווה "כאן ועכשיו" תוך ויתור על אחיזה בדפוסי העבר והתמקדות לא אפקטיבית בעבר או בעתיד. המטרה הינה לאפשר תנועה במה שמרגיש תקוע ולאפשר באמצעות הטיפול יכולת גבוהה יותר לשאת מצבי-חיים ורגשות מורכבים. תהליך שכזה עשוי לפיכך להימשך זמן ארוך אך בוא בעת הוא גם מאפשר שינויים עמוקים יותר וביסוסם בנפשו ובחיי המטופל.

על התשלום עבור שעות שבוטלו ( זווית חדה – עמנואל ברמן)

נושא ההסדרים הכספיים באנליזה ובתרפיה הוא נושא עשיר ומרתק. בשנים האחרונות הופיעו כמה וכמה ספרים ומאמרים על השלכותיו הדינמיות, הכלכליות והחברתיות )ראה מאמרה של Dimen ב- )Dialogues Psychoanalytic ,1994 ,2 .במסגרת הצנועה של מדור זה אסתפק הפעם בכמה הערות על אחד מצדדיו הרגישים ביותר: התשלום עבור שעות שבוטלו מראש על ידי המטופל, מסיבות שונות, כמו חופשה )אם אינה חופפת לחופשת המטפל(, מילואים, מחלה, לידה, אבל, חובות עבודה וכולי. אגע בנושא זה בשלושה הקשרים: פסיכואנליזה, פסיכותרפיה דינמית, והדרכה. השאלה עולה בשלושתם, אך כפי שאנסה לנמק, לא בהכרח באותו מאזן שיקולים. אתחיל בפסיכואנליזה. הגישה הפסיכואנליטית, מפרויד והלאה, היא שהעלתה את הנושא על סדר יומנו, כחלק מהמאמץ לחפש את
המהותי והעמוק בנושאים "טכניים", טריביאליים לכאורה, העולים בין המטפל למטופל. אך הדגש המוסכם על הצורך בחיפוש המשמעות עדיין אינו פוטר אותנו מהצורך בהחלטה מעשית. שיחות עם אנליטיקאים רבים
בארץ ובעולם לימדו אותי כי גם בתחום זה )כמו בשאלות רבות של הטכניקה הטיפולית( אין למעשה גישה אנליטית אחידה. הנה כמה מהפתרונות בהם נתקלתי, וכמה מחשבות על יתרונות וחסרונות של כל אחד.
א. לדרוש תשלום מלא על כל שעה, בלי קשר לנסיבות הביטול. יתרונות: עקביות מלאה, מסגרת חד- משמעית; אחריות מלאה של המטופל על השעות; מסר ברור שגם שעות שבוטלו "התקיימו" ברמה רגשית; אין צורך לשקול סיבות מוצדקות או לא מוצדקות; אפשרות ללבן במלואה את ההעברה )לרוב השלילית( שתתעורר; שמירה מלאה על הכנסות האנליטיקאי. חסרון בולט: נוקשות, שעלולה להחוות כבלתי-אנושית ומשפילה, ולגרום לעתים להעברה שלילית בלתי-פתירה ולעזיבת האנליזה.
במקרים אחרים, התשלום מקל דווקא על ריבוי ביטולים )"אני משלם על השעה, אז מה הבעיה אם לא באתי?"(.
ב. לנקוט את אותו כלל, אך עם יוצאים מהכלל: מילואים )נפוץ בארץ(, ישיבת שבעה על אדם קרוב, או כיו"ב. יתרון: גמיש ואנושי יותר. חסרון: מחייב דרוג ומיון של סיבות, על פי שיפוטים ערכיים, ועלול לעורר כעסים חדשים )"מדוע בעלי לא שילם כשהיה במילואים, ואני משלמת על היום בו ילדתי?!"(.
ג. לדרוש תשלום מלא על כל שעה, אך לוותר עליו אם האנליטיקאי השתמש בשעה למטרה אחרת. יתרון: לרוב נחווה כהוגן יותר ופחות נצלני )"לא מוכרים אותו מגרש פעמיים"(. חסרונות: מחייב חשיפה עצמית של האנליטיקאי, אולי מיותרת; משתמעת הבדלה שרירותית בין שעות שנוצלו לעבודה בתשלום )ייעוצים וכו'( ואלה שנוצלו אחרת )קריאה, כתיבה, מנוחה?(; עלול לעורר חשדות פרנואידיים בדבר מירמה, ובמציאות מוליך לעתים ל"מירמה" הפוכה )האנליטיקאי חס על המטופל ואומר לו שניצל שעות בלי שעשה זאת(.
ד. לדרוש תשלום מלא על שעות שבוטלו ברגע האחרון, אך לוותר עליו אם הביטול תוכנן מראש, 24 שעות או בדומה. יתרונות: גמיש וטולרנטי יותר, מונע חוויית שיעבוד לאנליזה, משדר הערכה גם לצרכים אחרים בחיים. חסרונות: עלול לעורר רגשי אשמה במטופל על קיפוח פרנסת האנליטיקאי; עלול להחוות כסדוקטיבי וכבולם העברה שלילית; עלול לעודד התנגדות דרך העדרויות.
2
ה. לדרוש תשלום מלא על כל שעה, פרט לחופשה שנתית אחת של שבועיים או חודש )בלי קשר לחופשת האנליטיקאי(, ו/או פרט למספר כולל של ביטולי שעות כל שנה שהוסכם מראש. יתרונות: גבול ברור אך גמיש, כבוד לאוטונומיה של המטופל ולשיקוליו. חסרונות: ראה ב' )אם רק חופשה פטורה( וד'.
ו. לדרוש תשלום של %50 מהתשלום הרגיל עבור שעות שבוטלו מראש )פתרון שמעלה אצ'גוין בספרו(. יתרון: נחווה כפשרה הוגנת בין הצרכים השונים של המטפל, המטופל והתהליך האנליטי; מועיל במיוחד באנליזות בהן צפוי מראש מספר רב של ביטולים. חסרונות: מגושם, דורש התחשבנות. מגוון פתרונות זה )ויש כמובן גרסאות נוספות ופתרונות משולבים שונים( מעיד בבירור על היעדר שיטה אנליטית מוחלטת. אין ספק שבחירתו של כל אנליטיקאי מושפעת מאמונות תיאורטיות שלו על מהות האנליזה, מהשפעת הסביבה )יש הבדלים בין ירושלים ותל אביב, למשל(, מהפנמת דמויות הזדהות, מסיבות אישיותיות שלו עצמו, ומההעברה הנגדית המוכללת שלו למטופליו. בצידו של טווח הפתרונות הרחב, קיימת
הסכמה על שני עקרונות מהותיים:
1 .הכללים בנושא זה, בכל אנליזה, חייבים להיות ברורים ומוסכמים מראש, וכל שינוי בהם יוסכם במשותף תוך דיון. אין מקום להחלטות אימפולסיביות שיתנו כוח שרירותי )לשבט או לחסד( לאנליטיקאי ולהעברה הנגדית שלו.
2 .המאמץ המתמיד יהיה ללבן את המשמעות הרגשית, המודעת והלא-מודעת, של כל ארוע וחוויה הקשורים לתשלום, של הכללים שנקבעו והדרך בה הובנו, של כל הפרה שלהם, וכולי. החיפוש יחול על תגובות ישירות ועקיפות כאחד, כולל בחלומות, הערות על נושאים אחרים, זכרונות שעולים בשעות, וכן הלאה. עד כאן על פסיכואנליזה. ומה ביחס לפסיכותרפיה בגישה פסיכואנליטית? בין המטפלים ניתן למצוא את אותם פתרונות ואותם לבטים ושיקולים. אך לדעתי, משקל הנימוקים לטובת הפתרונות הקשוחים יותר )תשלום מלא על כל שעה שבוטלה, ללא יוצא מהכלל, או כמעט כך( חלש יותר מאשר בפסיכואנליזה, ועולה משקל הנימוקים לטובת פתרונות גמישים יותר. זאת מכמה סיבות: בפסיכותרפיה ההשענות על המסגרת הקבועה, וההתמקדות במשמעות ההעברתית של כל חריגה ממנה, היא לעתים קרובות פחות מרכזית והרת גורל מאשר בפסיכואנליזה. )בתחום זה יש הבדלים ניכרים בין פסיכותרפיות דינמיות שונות, ויש מקום לשקול את אופי ההסדר הכספי בהקשר של שיטת העבודה של המטפל(.
II .בפסיכותרפיה של פעם או פעמיים בשבוע, האפשרות למצוא שעות אלטרנטיביות היא גדולה יותר )אף שעקרונית אני תומך בחיפוש שעות כאלה גם באנליזה כשעולה הצורך(, ויש אפשרות למנוע חלק מביטולי השעות הצפויים מראש, ולשדר דווקא כך את חשיבות ההמשכיות בטיפול. להעברת המסר בצורה זו יש יתרון על פני השימוש ב"שוט" הכספי, שכן היא מחייבת גם את המטפל להתאמץ יותר, ואינה חד צדדית.
III .המטופל בפסיכותרפיה אחראי לאחוז קטן יותר של הכנסות המטפל מאשר בפסיכואנליזה )יש לזכור שכאשר הציע פרויד את הכלל של תשלום על שעות שבוטלו, ראה כל מטופל שש שעות בשבוע, ותלותו הכלכלית בו אכן היתה רבה!(. ולבסוף, ביחס להדרכה על פסיכואנליזה ופסיכותרפיה. שמעתי על גישה המחייבת מודרכים לשלם אף הם על שעות שבוטלו מראש. אני מתקשה להבין את ההצדקה לכך. הנושא של עבודה אינטנסיבית על המסגרת הקבועה של ההדרכה עצמה ועל החריגות ממנה רחוק מלהיות מרכזי בהדרכה. לפיכך, הפתרון של תשלום מלא על שעות שבוטלו, שהוא נפוץ באנליזות )אף שאינו מוסכם, כפי שתארתי(, ויש לו רציונל מסוים
3
בתרפיות, הוא שרירותי ומאולץ כשהמדובר בהדרכות. מכל השיקולים שהועלו בזכותו, נשאר ביחס להדרכה רק נימוק אחד: השמירה על הכנסות קבועות של המדריך. אולם זהו נימוק חלש למדי. בתחומים רבים בחברה שלנו )נאמר, רפואה, עריכת דין, אדריכלות( יכול איש המקצוע לבחור בין הכנסות קבועות אך צנועות כשכיר, לבין הכנסות גבוהות אך בלתי-עקביות כעצמאי. מדוע חייב האנליטיקאי או הפסיכותרפויט להנות משני העולמות?

 

ביבליוגרפיה

פרויד, זיגמונד (1913). על פתיחת הטיפול, בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. תרגום, עריכה ואחרית דבר: ערן רולניק. עורך ראשי ומחבר ההקדמה: עמנואל ברמן. עם עובד (2002).

Freud S. (1873-1939). In: E. L. Freud (ed). Letters of Sigmund Freud. London: Hogarth (1961).

קרן קפלן, פסיכואנליטיקאית, פסיכולוגית קלינית
קליניקה לטיפול וייעוץ פסיכולוגי: פסיכואנליזה, פסיכותרפיה

לקביעת פגישה התקשרו אלי או שלחו טקסט:077-2319923   דוא"ל: keren@psychologia.co.il

הקליניקה ברמת גן קרובה לתל אביב ונגישה בתחבורה ציבורית
אפשרות למפגשי סקייפ טיפוליים – למידע נוסף צרו קשר דרך המייל

Contact Person לפניה באמצעות וואטסאפ לחצו כאן