Menu
Menu

הפרעת קשב וריכוז ADHD אצל ילדים, מבוגרים ובראי תרבות המאה ה-21: אבחנה, טיפול והמלצות

הפרעת קשב וריכוז ADHD: סקירה מאת קרן ואורן קפלן, פסיכולוגים קליניים

הפרעת קשב וריכוז ADHD – הפרעה או קוד תרבותי חדש?

לפני שנפנה לתיאור פורמאלי המתאר את התופעה שעד לפני כ-20 שנה היתה נדירה למדי, בוודאי בקרב מבוגרים, ברצוננו להקדים בכמה הסברים לתופעה הקונטרוברסלית שמכונה ADHD – “הפרעת קשב וריכוז”. מדובר בתופעה ששיעור הופעתה באוכלוסיה היתה נמוכה מ3% וכיום לעיתים כשליש מהילדים או הסטודנטים במסגרות מסוימות מאובחנים בה. ישנם אנשי מקצוע הסבורים שקיים אבחון-יתר של הפרעת קשב וריכוז, ישנם אנשי חינוך הסבורים שקיים שימוש לרעה באבחנה בכדי לזכות בהטבות אקדמיות כגון הארכות זמן בבחינות. מצד שני נראה שישנם ילדים ואנשים רבים שלא אובחנו כלל ובפועל סובלים מהפרעת קשב וריכוז ADHD והיו יכולים להפיק תועלת מטיפול אפקטיבי בבעייתם. השאלה איננה כנראה האם “עובדתית” יש או אין אבחון-יתר של הפרעת קשב וריכוז, אלא מהי למעשה אותה הפרעה נפוצה, והאם ראוי עדיין לכנותה “הפרעה”; הרי במצב שבו לעיתים שליש או כמחצית מהאוכלוסיה מאובחנת בה, ישנה בעיה או “הפרעה” בעצם ההגדרה שמעלה ספקות האם ראוי להמשיך ולכנותה כסינדרום או סימפטום נפשי. הסוגיה האבחונית והוויכוחים המקצועיים סביב הפרעת קשב וריכוז ADHD נובעים בעיקר מהנחות היסוד של המאבחן ושל המתבונן. מדובר בתופעה בעלת טווח רחב מאוד של התנהגויות, ולכן ניתן למצוא כיום אנשים שמאובחנים בהפרעת קשב וריכוז ADHD המצויים בטווח שבין תפקידים בכירים ובמקצועות שדורשים ריכוז רב – רופאים, עורכי דין, מהנדסים, אנשי רוח, ועד לאנשים שמתקשים אף בתפקוד היומיומי ובהתמצאות במרחב. הטיפול האוניברסלי בהפרעת קשב וריכוז ADHD הינו בעיקר תרופתי, מה שמגביר כנראה את הפולמוס ובעיקר סביב המותג המוכר ביותר לטיפול ב-ADHD “ריטלין” שמעורר חילוקי דעות לא פחות מעצם הקושי באבחנה עצמה.

במאמר הנוכחי איננו מתכוונים לפתור את חילוקי הדעות או להציג עמדה חד משמעית בנוגע אליהן, שכן התשובה הינה כנראה בהכרה בשונות של החוויה האנושית ושל הסובייקטיביות בהתמודדות של אנשים עם אתגרים של קשב, ריכוז, פעלתנות – כולל היפראקטיביות ואימפולסיביות, ובעיקר בתפקוד התקין ועמידה בציפיות של מסגרות חברתיות, חינוכיות ותעסוקתיות, ואולי יותר מהכל – בעמידה בציפיות ובתקוות של כל אדם ואדם לגבי עצמו.

ריבוי מקרי האבחון של הפרעת קשב וריכוז ADHD בתקופתנו אינו מקרי. שהרי לפני 100 שנה ולאורך כל ההיסטוריה האנושית שקדמה לכך, בה רוב העולם עסק בחקלאות ובעבודת כפיים פשוטה יחסית, בה רוב האנשים היו אנאלפביתיים, כנראה שהפרעת קשב או היפראקטיביות לא היוותה בעיה מיוחדת, למעט במקרים קיצוניים. באותה תקופה לא נדרש ילד, כפי שנדרש כיום, לשבת שעות ארוכות בכיתת לימוד ולרכוש ידע… שאינו מעניין אותו במיוחד. אין ספק שלימודי הליבה בבית הספר ואף לימודי ההכשרה המקצועית באוניברסיטה, הינם חשובים למטרות רבות, אולם קשה להתעלם מכך שהם כרוכים בחוסר עניין לאנשים רבים. החלקים המרתקים ילדים ואנשים במשימות שונות הוא מוגבל, והבעיה היא בעיקר להפגין סובלנות לתסכול ושגרה. במידה רבה נשאלת השאלה האם “הפרעת קשב” אינה למעשה היכולת לשבת שעות ארוכות בהתמדה אל-מול חומר לימוד או משימה לא מעניינת במיוחד בטווח הקצר והמיידי, ובכל זאת להתרכז בה, מאחר והיא חשובה מסיבה כזו או אחרת לטווח הארוך. הפרעת קשב וריכוז נחשבת בטעות על ידי רבים כחוסר יכולת להתרכז. מדובר בסטריאוטיפ שגוי שניתן להפרכה בהתבוננות חטופה בילד המאובחן עם הפרעת קשב וריכוז ADHD המרותק במשך שעות ארוכות למשחק מחשב מורכב ולא זז מהמסך. אם אכן מנגנון הקשב של אותו ילד היה פגום, הוא לא יכול היה לשבת שעות כה רבות ולהתרכז. לצורך האנלוגיה – במידה ונרצה לכוון מצלמה לתמונת נוף מסוימת הרי שאם העדשה פגומה ולא ניתן בשל כך לבצע זום (הכוונת מנגנון הקשב) התמונה תהיה מטושטשת. אך זהו דווקא המקרה הנדיר. אם נרצה לצלם תמונה אך נניע את ידינו ללא הרף, ברור שהתמונה תהיה מטושטשת, לא בגלל העדשה, אלא בגלל ההיפראקטיביות או האימפולסיביות של הצלם. זהו המקרה הנפוץ גם בצילום תמונות מטושטשות וגם במקרה של הפרעת קשב וריכוז ADHD. אם מישהו נוטה לנוע ולזוז, להסיט מבטו ושמיעתו לכל עבר, להתעניין בכל גירוי שצץ בסביבה, אין להתפלא שאינו מצליח לשים לב לאחד הגירויים הספציפיים שאליו התכוונה המערכת. לרועה הכבשים על צלע ההר בתקופת התנ”ך הדבר בוודאי לא הפריע, אולי אפילו עזר לו להבחין בתנים וזאבים משוטטים. לתלמיד בית הספר המודרני זו עלולה להיות בעיה משמעותית.

רוב האבחונים של הפרעות קשב וריכוז ADHD בתקופתנו מתרחשים בשל מסגרות בית ספר שבהן ילדים, ובעיקר בנים-זכרים, מפריעים למורים לנהל את השיעור, ולכן נשלחים לאבחון. למרבה הצער לא מדובר תמיד בנאורות מערכתית שמזהה ילדים שאינם מקשיבים ולפיכך אינם ממצים את יכולותיהם, שכן אז היו מאובחנים כנראה מספר רב בהרבה של ילדים, ובעיקר בנות שמאחר ואינן נוטות “להפריע” כמו הבנים למורים, הן אינן מגיעות לאבחון באותו שיעור כמו הבנים. לאור האמור לעיל ניתן אולי להגדיר מחדש את הפרעת הקשב ב”יכולת מופחתת יחסית להתמודד ללא הפגנת תסכול עם חומר לימוד ומטלות משעממות או רוטיניות למדי”. מספר מצומצם של ילדים ומבוגרים אכן סובל מבעיה קוגניטיבית במערכת הקשב עצמה, אולם ברוב המקרים מדובר בנטייה היפראקטיבית שגורמת לפרט להסיח את דעתו כעבור זמן נמוך מהצפוי ממשימות שהוטלו עליו. חשוב להבין שאין בהגדרתנו זו בכדי להקל על הבעיה ועוצמתה. ילדים ומבוגרים הם חלק מתוך מערכת חברתית ותעסוקתית, וחוסר יכולתם של פרטים להשתלב במערכת היררכית על דרישותיה עלולה להביא למחיר יקר לאפשרותם להשתלב בחברה ועלולה לגרום להם פגיעה בתפיסה ובדימוי העצמי. עם זאת, חשוב להבין את מהות הבעיה המרכזית שעומדת בבסיסה של הפרעת הקשב והריכוז ADHD כפי שנפוצה כיום בילדים, והולכת ותופסת מקום של כבוד גם בקרב סטודנטים, מבוגרים ואף אצל קשישים.

במאמר זה ננסה לתאר את התופעה כפי שמופיעה בספרות המקצועית הפסיכולוגית והרפואית, אך יש להכיר בכך שאבחנות ותיאורים אלו צבועים בשיפוטיות והנחות יסוד שיש מקום להטיל בהן ספק ולהתאים טיפול והתייחסות לילדים ומבוגרים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז ADHD לסובייקטיביות שלהם ולמסגרות המשפחתיות, החברתיות והאחרות שאליהם הם משתייכים.

הערת סייג לפני הקריאה: מאמר זה אינו מהווה תחליף לאבחון או טיפול עם איש מקצוע מומחה בתחום. הוא נועד לספק מידע על הפרעת קשב וריכוז ADHD וכולל בין היתר דעות מקצועיות של כותבי מאמר זה שניתן גם לחלוק עליהם. חלקים נרחבים מהתיאור הפורמאלי של המאמר מבוסס על חומר המתפרסם לשירות הציבור על ידי משרד הבריאות האמריקאי, ואנו מודים על ההזדמנות שאושרה על ידם להשתמש במידע זה באופן פתוח וחופשי.

אז מהי הפרעת קשב וריכוז עם/בלי היפראקטיביות – ADHD?

הפרעת קשב וריכוז ADHD, או בתרגומה המדויק יותר מכותרתה באנגלית Attention Deficit Hyperactivity Disorder – הפרעת חוסר-קשב / היפראקטיביות, הינה אחת מהתופעות הנוירולוגיות השכיחות ביותר אצל ילדים, וכפי שידוע כיום, גם בהמשך החיים בגיל ההתבגרות ובבגרות. הסימפטומים של הפרעת הקשב כוללים קושי להישאר ממוקד ולהקצות תשומת לב למשימות. במקרים רבים מופיע גם קושי בשליטה בהתנהגות הבא לביטוי בתגובות אימפולסיביות ופעילות-יתר מסוגים שונים המכונה בקצרה “היפראקטיביות”. תופעות אלו עלולות להקשות על ילדים הסובלים מתסמונת זו להצליח בבית הספר, להסתדר עם שאר הילדים בכיתה, במשפחה ובקשרים חבריים בכלל, לסיים מטלות בבית ועוד.

מחקרי הדמיה של המוח מצאו שצעירים עם בעיית ADHD מפגינים התפתחות נורמאלית יחסית לקבוצת ביקורת, אך בשלות המוח בשלבים שונים של ההתפתחות עלולה להתעכב בטווח של עד 3 שנים. הדבר בא לידי ביטוי באזור מסוים של המוח אשר שאחראי על תשומת הלב, תכנון וחשיבה ממוקדת. מחקרים מאוחרים יותר גילו סימפטומים בקורטקס (קליפת המוח) אשר מדגימים עיכוב בהתבגרות הכללית ובתקשורת בין שתי ההמיספרות (מוח ימין ומוח שמאל). העיכובים הללו בהתפתחות אמנם חולפים עם בשלות המוח, אך עלולים לגרום לחיכוכים וקשיים בתפקוד ובהבנה החברתית במהלך שנים קריטיות להתפתחות ההבנה החברתית והיווצרות הקשרים החברתיים של הילד. יש לקחת בחשבון שאלו מהוות גם “חדשות טובות” שכן בטיפול והתייחסות נכונים של הסביבה התומכת בילד, חלוף הזמן עשוי לעזור ונקודת הזינוק שלו בחיים עשויה להיות לא פחות טובה משל ילדים אחרים. זו תהיה לעיתים שנה נוספת שהילד נשאר בגן החובה שעוזרת לו “ליישר קו” עם בני גילו, או התבגרות רגשית במהלך התיכון שמאפשרת לו להכיר במאפייניו האישיים שמושפעים מהפרעת הקשב והריכוז שלו, ויכולתו לווסת טוב יותר מאפיינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות.

כיום ישנם טיפולים ב-ADHD אשר יכולים להקל על הסימפטומים אך היא נחשבת לתופעה יציבה לאורך החיים שאמנם משתנה בהתאם להתפתחות האישית של הפרט, אך אינה חולפת. יש לקחת בחשבון שאין כלל תמימות דעים לגבי מהותה של הפרעת הקשב וההיפראקטיביות, האם מדובר בתופעה אחת בעלת קטגוריות שונות, או שלמעשה מדובר במערך תופעות שונות אלו מאלו. כמו כן לא ברור היכן מוצב הגבול הברור בין הפרעת קשב ו/או היפראקטיביות שאכן פוגעת בתפקוד, לבין “שובבות”, “בלבול” או אף יצירתיות וחשיבה מחוץ לקופסה. במקרי-קצה אין ספק שמדובר בהפרעה שפוגעת בתפקוד השוטף, אך נראה שרוב המקרים כיום דווקא נמצאים בטווח ביניים, דבר המעורר מחלוקת בספרות ובפרקטיקה הרפואית, הפסיכולוגית והחינוכית.

הטיפול הנפוץ ביותר כיום ב-ADHD הוא תרופתי, אך ישנן גם שיטות טיפול פסיכולוגיות, חינוכיות, ואחרות שעשויות לעזור בהתמודדות של הילד, משפחתו וסביבתו ולאחר מכן בזמן הבגרות. לאחר אבחון נכון רוב האנשים בעלי הסימפטום מסוגלים להצליח בבית הספר ולנהל חיים פעילים ויצירתיים.

מהם התסמינים המרכזיים של הפרעת קשב וריכוז אצל ילדים?

חוסר תשומת לב והיפראקטיביות הן התופעות המרכזיות של ADHD. תופעות שכאלה יכולות להיות טבעיות ומאפיינות כמובן לכל ילד. לפיכך אין להסיק מייד שאם ילד אינו קשוב ומרוכז או שמפגין פעלתנות רבה, שהוא סובל מ-ADHD. האבחנה המבדלת הינה איכותנית שכן אצל ילדים עם ADHD התנהגויות אלו חמורות יותר, מתרחשות לעיתים יותר קרובות, וחשוב מכל – פוגעות בתפקודם האקדמי, החברתי, או הכללי בצורה שמסכנת את עתידם, מפריעה להם לממש את הפוטנציאל הגלום בהם וגורמת להם פגיעה בהערכתם העצמית, בתחושת המסוגלות שלהם, ולפיכך בביטחונם העצמי. בהקשר זה נטייתם לאימפולסיביות עלולה להטעות שכן היא נראית כמו מצג שווא של ביטחון עצמי לפעול, אולם מתחת לפני השטח עלולה להתפתח תחושת תסכול וכישלון עמוקה, שחלקה הופכת עם השנים לסימפטום משני אשר מעצב את האישיות ואת נטיות החיים השונות. זו הסיבה שחשוב לאבחן הפרעת קשב וריכוז ADHD בגיל צעיר כדי לעזור לילדים להבין את הקושי שעימו הם מתמודדים, לתת להם טיפול וכלים להתמודד איתו, ולהבין שמדובר בסופו של דבר בהיבט אחד וצר יחסית בתוך מגוון היכולות האישיות שאדם מגיע עמם לעולם וצומח מהם.

קריטריוני האבחון של הפרעת קשב וריכוז ADHD

אבחנה הפרעת קשב ADHD דורשת קיומם של סדרת קריטריונים אשר מופיעים במשך תקופה רציפה של 6 חודשים לפחות בעוצמה גבוהה יותר מאשר ילדים אחרים באותו הגיל, וכאשר אין גורם אלטרנטיבי שיכול להסביר אותם. מנגנון הקשב האנושי רגיש לתנודות רגשיות, ולפיכך ילד שמפגין קשיי קשב וריכוז אינו בהכרח סובל מ”הפרעת קשב וריכוז”. לעיתים מדובר בביטוי רגשי לקושי ומצוקה ולכן חשוב לשלול אבחנה מבדלת חליפית הנובעת מאירועים או התמודדויות מורכבות של הילד, למשל, משבר חריף שהתרחש לאחרונה בבית, התמודדות עם מצב בריאותי, קשיים חברתיים בבית הספר, וכדומה. כמו כן יש לשלול קיומה של הפרעת חרדה, או גורמים אחרים. אך למרות כל אלו – ADHD הינה אבחנה שיכולה להתקבל במקביל לתופעות אחרות, ולעיתים מתגלה דווקא כאשר תופעות אחרות מתרחשות, בעיקר כאשר הסימפטומים של ה-ADHD אינם בולטים במיוחד לסביבה החיצונית. מאחר ומדובר באבחנה בעלת מאפיינים תורשתיים ומאחר והמודעות לאבחון ADHD התגברה מאוד בשנים האחרונות, הרי שהורים רבים מגלים כיום את אבחנת ה-ADHD שלהם עצמם על רקע תהליך האבחון של ילדיהם. בשלב זה נתמקד באבחון ADHD בקרב ילדים, ובהמשך המאמר נתייחס גם לתופעה ההולכת ומתרחבת כיום, באבחון ADHD במבוגרים.

להלן סדרה של מאפיינים נפוצים בילדים המאובחנים בהפרעת קשב ריכוז עם/בלי היפראקטיביות. ביטויי ההתנהגות שבולטים סביב ילדים המאובחנים ב-ADHD מחולקים לשלוש קטגוריות: מאפיינים של קשב וריכוז, מאפיינים היפראקטיביים, ומאפיינים אימפולסיביים. יודגש שלא כל הסימפטומים חייבים להיכלל לצורך האבחנה. כמו כן, לעיתים בולטת יותר הפרעת הקשב, במקרים אחרים דווקא ההיפראקטיביות ו/או האימפולסיביות.

דוגמאות למאפיינים של קשב וריכוז בקרב ילדים עם ADHD:

  • מוסחים בקלות
  • מפספסים פרטים
  • מדלגים לעיתים קרובות מפעילות אחת לשנייה ומתקשים להיות ממוקדים בדבר אחד לאורך זמן
  • משתעממים מהר מעיסוק מסוים, אלא אם הוא עיסוק שמהנה אותם ברמת ריגוש גבוהה
  • מפגינים קושי בהתארגנות ובהשלמת משימות, בלימוד נושא חדש, מתקשים לסיים או להגיש משימות שיעורי בית
  • לעיתים מאבדים חפצים שונים – לדוגמא עפרונות צעצועים מחברות שנחוצים להם כדי להשלים את המשימה או הפעילות. הם מתקשים במשימות התארגנות לבית ספר, הכנת שיעורים וכדומה
  • לעיתים קרובות מאבדים קשב ותקשורת בינאישית – נראה שהם לא מקשיבים כאשר פונים אליהם, “הראש במקום אחר”
  • חולמים בהקיץ, מתבלבלים בקלות
  • מתנהלים באיטיות (אך לעיתים קרובות מפגינים אימפולסיביות והתנהלות מהירה מידי)
  • ניכר קושי בעיבוד נתונים ומידע ברמת קצב ודיוק כמו האחרים

דוגמאות למאפיינים היפראקטיביים בקרב ילדים עם ADHD:

  • נעים בחוסר מנוחה, זזים ללא הרף במקומותיהם, מפגינים אי-שקט פנימי ומוטורי
  • נטייה לדיבור רב, ללא הרף, לעיתים תוך רמת קול, התלהבות, עוצמה
  • נעים ונוגעים רבות בחפץ, בעצמם
  • נמצאים בתנועה מתמדת, מפגינים קושי לשבת בשקט בעת הארוחה, בשעת סיפור, בכיסא בחדר הכיתה בבית הספר
  • בעלי קושי לבצע משימות ופעילויות שקטות

דוגמאות למאפיינים אימפולסיביים בקרב ילדים עם ADHD:

  • חסרי סבלנות
  • פולטים הערות לא מותאמות מבחינה חברתית
  • מפגינים רגשות ללא מספיק עכבות
  • פועלים מבלי לקחת בחשבון את התוצאות
  • קושי להמתין לתורם בעת משחק
  • לעיתים מפריעים וקוטעים אחרים בעת שיחה או פעילות אחרת
  • עלולים להפגין התנהגות מרדנית, נאבקים כנגד ציות להוראות
  • במקרים חריגים עלולים להפגין התנהגות אנט-חברתית

ניתן להתבלבל בין הפרעת קשב וריכוז ADHD ובעיות אחרות. הורים ומורים עלולים לא לזהות את העובדה שילדים מסוימים בעלי הפרעת קשב הם בעלי תסמונת ADHD מאחר והם נעדרים התנהגות היפראקטיבית בולטת שמפריעה להתנהלות השיעור בבית הספר. בקרב ילדים שכאלה נראה לכאורה שהם עובדים או לומדים, אך למעשה הם לא מעורבים באופן מלא במתרחש בכיתה או לא מממשים את רמת הפוטנציאל הגלומה בהם. לעיתים קרובות רמת אינטליגנציה גבוהה או יכולות גבוהות בתחומים מסוימים עשויים לפצות על העדר הקשב או על סימפטומים אחרים של ADHD. עם זאת, בטווח הארוך יש לכך מחיר יקר, שכן יש נוצרת פגיעה במיצוי הפוטנציאל ובדימוי העצמי של הילד. ילדים שכאלה עשויים להסתדר טוב מבחינה חברתית עם ילדים אחרים, לעומת ילדים בעלי תסמונת מודגשת יותר של היפראקטיביות או אימפולסיביות, שסובלים בדרך כלל מקשיים חברתיים היוצרים תשומת לב מערכתית אליהם. הם יוכלו להצליח בחיים ולהגיע להישגים תעסוקתיים גבוהים ולעין חיצונית נדמה ש”הכל בסדר”. אולם הם עצמם יחושו שההצלחה שלהם היא רק פונקציה של “מזל”, שלכאורה הם מצליחים “לסדר” את כולם ולהצליח, אך שבפועל אינם באמת מוצלחים כפי שנדמה לאחרים בסביבתם. טעות האבחון עלולה להגיע כמובן גם מכיוון אחר, למשל, תשומת לב יתרה לבעיות התנהגות ואימפולסיביות, מבלי להבין את הפגיעה הקשבית והלימודית של ילדים אלו. ההורים והמורים מפתחים לעיתים במצבים שכאלה הנחה שאם בעיות ההתנהגות יפתרו, אזי הבעיה כולה תעלם. הנחה זו נכונה למעשה במידה חלקית, שכן הפרעות ההתנהגות נוטות להיחלש עם השנים, בוודאי במקרים שבהם הן היו בעוצמה נמוכה או בינונית, אולם הפרעת הקשב והריכוז אינה חולפת לעולם, מדובר על תסמונת או נטייה מולדת, שיש להתמודד איתה, לטוב ולרע, לאורך כל החיים.

כל האמור לעיל מוביל לסוגיה מגדרית שחשוב לציינה, אשר אינה מקבלת התייחסות מספקת בספרות המקצועית ובפרקטיקה. הפרעת חוסר קשב והיפראקטיביות ADHD מאובחנת בהיקף של פי 4-5 בקרב בנים מאשר בקרב בנות בגיל בית הספר. במשך שנים סברו חוקרים שמדובר בתסמונת שמאפיינת יותר גברים מנשים. בפועל מדובר כנראה בתופעה שהיקפה אינו שונה בין המינים, אולם צורת ביטוייה אחר בין גברים לנשים. הגעה לאבחון ADHD אינו נובע בדרך כלל מבעיית קשב וריכוז, אלא ממסגרות החינוך השונות אשר מוטרדות מילדים המפגינים הפרעות התנהגות בכיתה. אלו מאופיינים יותר בנטייה מגדרית של בנים כיוון שדרך הביטוי שלהם נוטה להיות יותר מוחצנת, בוטה, אגרסיבית, ונוכחותם מורגש יותר בכיתה. הבנות לעומתם עדינות יותר, מבטאות את הסימפטומים בדרכים אחרת שפחות מפריעות למערכת הבית ספרית. מכאן שאבחון הנפוץ ביותר לילדים עם ADHD בגיל בית הספר נובע מסימפטומים התנהגותיים המפריעים להתנהלות המערכת הבית ספרית, ולא מזיהוי קשיים באופן ישיר אצל הילדים עצמם. חוסר אבחונן של בנות בגיל בית הספר יוצר אפליה וידרוש שינוי עתידי בשיטות הניטור של מערכת החינוך כיוון שחשיבות האבחון המוקדם גבוהה כדי למנוע פגיעה בתפיסה העצמית של הילד.

מה גורם להפרעת קשב וריכוז ADHD

מדענים אינם בטוחים מה גורם ל-ADHD. כפי שהוזכר קודם לכן, מדובר בתופעה הטרוגנית מאוד, ולכן יתכן שלא מדובר כלל בתופעה אחת או גורם אחד שניתן לשייכו באופן ישיר לאבחנה. ישנה הסכמה נרחבת כיום שמדובר בתופעה שעיקרה מולד, ולפיכך נושא אופי תורשתי ברור. עם זאת, ישנם מחקרים שונים המצביעים על אפשרויות שונות להשפעות סביבה כגון תזונה וסביבה חברתית. סביר להניח שאלו מגבירים או מחלישים את עוצמת הסימפטומים, אך כל עוד מדובר בזיהוי נכון של אבחנת ADHD, הם לא יצרו אותה, זאת למעט כמובן לפגיעות נוירולוגיות ישירות כמו מקרים של תאונות ופגיעות ראש.

ההסבר התורשתי ב-ADHD נפוץ ומקובל, אך יש לקחת בחשבון שלמרות שהבנתנו כיום על מהות הגנום האנושי השתפרה לאין ערוך, עדיין רחוקה יכולתנו להשתמש במידע הזה לשינוי וטיפול בסימפטומים הקשורים למאפיינים גנטיים, בוודאי בתחום ההטרוגני הזה של ADHD. מכאן שהידיעה על המקורות התורשתיים עשויה ליצור תחושה של וודאות והבנה בקרב הפרט לגבי מקורות התמודדותו עם הפרעת קשב וריכוז, אולם זו בפני עצמה אינה מהווה פתרון. עם זאת, ההכרה בהיבט התורשתי עשוי לעזור להוריו של הילד להתמודד בצורה טובה יותר עם צרכיו, שכן ההזדהות האישית והמודעות להיבט המשפחתי של התופעה עשויים להפוך למקור לתמיכה חברתית לילד, ולעיתים אף להוריו. מאחר וקיימת לעיתים נטייה של אנשים עם הפרעות קשב וריכוז להימשך זה לזה, בעיקר בשל סגנון פעלתני או סגנון חיים דומה, הרי שאין זה נדיר למצוא בני זוג ששניהם מאובחנים או מאופיינים ב-ADHD וכך גם ילדיהם. ובכל זאת יש להדגיש שמאחר ומדובר בתופעה בעלת שונות גדולה, האופן האינדיבידואלי בו כל אחד מבני המשפחה חווה את הפרעת הקשב ומביא אותה לביטוי בחייו עשוי להיות שונה באופן ניכר.

השפעתם של גורמים סביבתיים

  • מחקרים מורים על קשר פוטנציאלי בין שימוש בסיגריות ואלכוהול בזמן ההיריון לאבחונה של הפרעת קשב וריכוז ADHD אצל ילדים בהמשך חייהם.
  • נמצא קשר בין שהייה של ילדים בגיל טרום בית ספר ליד ריכוזים גבוהים של עופרת (למשל, מאביזרי צנרת ישנים בבניינים, בתערובות צבע, ועוד) להתפתחות ADHD.
  • ילדים שסבלו מפגיעות ראש או מוח נמצאים בהסתברות גבוהה יותר לאבחון של ADHD.
  • סוכר – למרות שקיימת סברה נפוצה על כך שסוכר מגביר סימפטומים של ADHD, הרי שמבחינה מחקרית אין לכך עדויות משמעותיות מספיק. במחקרים מבוקרים שבהם השוו ילדים שקיבלו סוכר לעומת אחרים שקיבלו “פלצבו” – תחליף סוכר, נמצא שאמהות שחשבו שילדיהם קיבלו סוכר ייחסו להם רמת היפראקטיביות גבוהה יותר, אך זאת ללא קשר לעצם לקיחת הסוכר, שכן התופעה התרחשה גם בקרב קבוצה הביקורת שילדיה לא צרכו כלל סוכר.
  • תוספי מזון – אין כיום מחקר מדעי שמוכיח באופן מובהק שתוספי מזון כאלה או אחרים כגון צבע מאכל מלאכותי גורמים לרגישות או הגברת סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז ADHD.

כיצד מאבחנים הפרעת קשב וריכוז?

ראשית יש להדגיש את השונות הנורמטיבית בהתנהגות האנושית: ילדים שונים מתפתחים בקצב שונה בהתאם לאישיות ולמזג שלהם, לרמת האנרגיה והכוחות הנפשיים שלהם, וכמובן בשילוב עם גורמים בריאותיים, סביבתיים ואחרים לאורך חייהם. רוב הילדים נוטים לעיתים להסחת תשומת לב שגורמת לקושי בריכוז. תופעות אלו טבעיות ואינן מצביעות בהכרח על קיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD.

סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז ADHD מתגלים בשלב מוקדם של החיים בגיל 3-6. מאחר והסימפטומים של ADHD משתנים מאדם לאדם יש קושי לאבחן את הילד בשלבים מוקדמים, וחשוב לזכור שהנחת היסוד כיום הינה שלמעשה מדובר בתופעה מולדת. בשלבים ראשונים ההורים שמים לב שהילד מאבד עניין בדברים מהר יותר מילדים אחרים או נראה לא ממוקד ולא בשליטה. לפעמים גננות, אך בדרך כלל בשלב מאוחר יותר, מורים, מגלים את התסמינים כאשר לילד יש קושי לציית להוראות או חולם בהקיץ בכיתה או בחצר. אין בדיקה אחת מסוימת שמסוגלת לאבחן באופן בלעדי הפרעת קשב וריכוז ADHD. לפיכך האבחנה דורשת בדיקה ובחינה מקצועית של איש מקצוע בעל מומחיות ספציפית לתחום זה. לצורך האבחון יש לאסוף מידע נרחב על הילד, ההתנהגות שלו, ההיסטוריה האישית והמשפחתית שלו, הסביבה בה הוא שוהה, וכו’. רופא הילדים עשוי להיות הקו הראשון להתחיל עימו את תהליך האבחון, וממנו להמשיך לאבחון מסודר של נוירולוג או פסיכיאטר ילדים. אבחנת ADHD ניתנת גם על ידי פסיכולוגים קליניים וגורמים נוספים, אולם מאחר והטיפול הראשוני הנפוץ ב-ADHD הינו תרופתי, יהיה צורך במעורבותו של רופא לפחות בשלב האבחון הראשוני. לאחר מכן ניתן להיעזר ברופא המשפחה למתן תרופה במקרה הצורך, או בפסיכולוג וגורמי מקצוע נוספים לטיפול בתופעות הקשורות ל-ADHD באופן עקיף, למשל, בדימוי העצמי של הילד שהושפע מן הסתם כבר שנים מהסימפטומים עוד קודם לאבחון, להתמודדות המשפחתית של ההורים בילד ועוד.

רופא הילדים ולאחר מכן הנוירולוג או פסיכיאטר הילדים ישלול בין היתר את התופעות הבאות שעשויות להוות הסבר חליפי להפרעת קשב וריכוז ADHD:

  • האם יתכן שלילד יש דלקת או בעיה רפואית אחרת באוזן התיכונה שגורמת להפרעות בשמיעה אשר גורמות כתוצאה מכך לקשיי קשב וריכוז, או באופן נרחב יותר, שלילת בעיות שמיעה או ראיה
  • האם קיימת בעיה רפואית כלשהי שעשויה להשפיע על מחשבותיו והתנהגותו של הילד.
  • האם לילד יש לקות למידה כלשהי
  • האם הילד סובל מהפרעת חרדה או קשיים נפשיים שעלולים לגרום לתסמיני ADHD
  • האם הילד חווה שינוי פתאומי כמו מוות במשפחה, גירושין, פיטורים של אחד מההורים וכדומה
  • האם קיימת סביבה מלחיצה במיוחד בבית הספר, בבית, עם חברים, ובמיוחד האם חל שינוי בהיבט זה בתקופה האחרונה

המומחה יברר:

  • האם ההתנהגויות המדווחות הן מוגזמות ומשפיעות על כל תחומי החיים של הילד
  • האם התנהגויות אלה מתרחשות לעיתים קרובות יותר בהשוואה לילדים אחרים בעלי אותו הגיל
  • האם ההתנהגויות האלה מתמשכות או זמניות
  • האם התנהגויות אלה מתרחשות במקום מסוים אחד או במקומות שונים, כמו בבית, בכיתה, או במגרש משחקים

מומחה שעורך אבחון ישים דגש על הבדלים בהתנהגויותיו של הילד במצבים שונים, בסביבות שונות, במצבים מובנים וברורים לעומת מצבים פחות מובנים ועמומים. ישנם מצבים שבהם הילד נדרש ליותר תשומת לב ובהם מן הסתם יהיו התסמינים בולטים יותר. כמו כן יש לצפות שהתסמינים יהיו בולטים פחות במצבים שבהם הילד זוכה לתשומת לב פרטנית או כאשר הוא מתמקד בפעילות מהנה. מכאן שיש להכיר בכך שהפרעת קשב אינה מהווה חסם בפני יכולת להקצות קשב ולהתרכז. מדובר על תופעה שבה סף התסכול או סף אובדן הקשב נמוך יותר באופן מובהק יחסית למצופה בגיל ובשלב ההתפתחותי של הילד. גם ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD מסוגלים להתרכז שעות רבות מול מטלות מרגשות ומהנות, לדוגמה, מול משחק מחשב שמלהיב אותם. הקושי בא לביטוי בביצוע מטלות עמומות, משעממות, רוטיניות, שבהם אובדן הקשב והריכוז חל מהר יותר מאשר המצופה מבני גילם.

משרד הבריאות האמריקאי פרסם באתר המידע שלו לציבור רשימה של בדיקות שאנשי מקצוע יכולים או מומלצים לבצע בכדי להגיע לאבחנה מדויקת של הפרעת קשב וריכוז ADHD. אין צורך בביצוע כל סדרת המבדקים הזו וארגוני בריאות שונים ממליצים על מבחר כזה או אחר של בדיקות על ידי אנשי מקצוע מהרשימה הבאה:

  1. סקירת היסטוריה רפואית, פסיכולוגית ואישית של המטופל, כולל סיבת הפנייה הנוכחית
  2. Mental Status Examination – לא בשימוש נפוץ בישראל – ציון כולל למצב נפשי של המטופל לפי ארגון הרופאים האמריקאי AMA.
  3. מבחנים התפתחותיים
  4. מבחנים פסיכולוגיים ובעיקר קוגניטיביים
  5. סולמות מדידה של הפרעת קשב וריכוז ADHD
  6. תצפית ישירה בקליניקה, בבית הספר, בהקשרים חברתיים
  7. דיווחים מבית הספר ומהסביבה המשפחתית והחברתית הרחבה של הילד
  8. אבחנה מבדלת להפרעות קוגניטיביות, נוירולוגיות, פסיכולוגיות או רפואיות אחרות

הכלים הנפוצים כיום בישראל, אשר משמשים כחלק מתהליכי אבחון מקצועיים, כוללים בד”כ שאלונים לדיווח עצמי או של הורים/מורים וכן מבחנים ממוחשבים מסוגים שונים. לעיתים אבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD מתבצעת כחלק מאבחון פסיכו-דידקטי או אבחון פסיכולוגי נרחב אחר, אך לעיתים קרובות מדובר בהליך אבחון הממוקד רק בהפרעת הקשב והריכוז, ואזי היקף המבדקים קטן ומצומצם יותר.

ישנם כיום שאלונים למילוי עצמי, מילוי ההורים ומילוי המורים אשר עשויים לעזור באבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD. השאלון אינו מהווה אינדיקציה חד משמעית, לא לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ולא לשלילתה, אך הוא יכול לתת קצה חוט למי שרוצה לבחון האם לפנות לאבחון, וכן ככלי עזר לאנשי מקצוע במהלך האבחון.

ניתן להתחיל במענה על שאלונים לבחינה עצמית באינטרנט. יש רבים כאלה אשר מתבססים בדרך כלל על גישת הסימפטומים ההתנהגותיים של ה-DSM – מדריך האבחון הפסיכיאטרי האמריקאי, או כלים מקובלים דומים. רשימת סימפטומים אפשרית יכולה לכלול את הפרטים הבאים, עליהם מתבקש העונה להשיב בכמה דרגות הערכה, מ”אף פעם” ועד “לעיתים קרובות”. ככל שציון ההערכה גבוה יותר כך ישנה הסתברות גדולה ליותר לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD ויש מקום לביצוע אבחון מקצועי. למשל:

  1. קושי לשים לב לפרטים ו/או ביצוע טעויות במעין רשלנות שאינה מעידה בהכרח על חוסר ידע, אלא על פיזור או תגובה מהירה מידי למשימה
  2. אי שקט מוטורי בזמן ישיבה בכיסא תוך תנועת גוף של ידיים או רגליים, כסיסת ציפורניים וכדומה
  3. קושי בשמירת קשב לאורך זמן במהלך משימות, ואף בפעילויות מהנות
  4. קושי לשבת במקום אחד למשל בכיתה או במצבים שבהם מצופה להישאר במקום אחד לאורך זמן
  5. לא מקשיב גם כשמדברים אליו/אליך באופן ישיר
  6. תחושת אי-שקט
  7. לא עוקב אחר הוראות ונכשל בהשלמת משימות עד תום
  8. קושי בהתמדה גם במשימות של הנאה וכיף ו/או בעשייתם לבד ובשקט
  9. קושי בהתארגנות סביב משימות ופעילויות שונות
  10. תחושה פנימית של דריכות, כאילו שמנוע דוחף קדימה לזוז ולעשות משהו
  11. הימנעות, רתיעה, וחוסר חשק להירתם לפעילות שדורשת מאמץ מחשבתי ו/או רגשי ממושך
  12. דיבור בלתי פוסק
  13. נטייה לאבד ולשכוח חפצים ודברים אחרים אשר נדרשים לפעילויות ומשימות
  14. התפרצות בתשובות ואמירות עוד לפני שנשמעה עד הסוף השאלה
  15. מוסח בקלות
  16. קושי בהמתנה להגעת תורו
  17. נטייה לשכחנות במשימות שגרה יום-יומיות
  18. נטייה להתפרצות לדברי אחרים או לפעילויותיהם
  19. ועוד דוגמאות רבות בסגנון ההתנהגויות המתוארות לעיל, ובמיוחד כשמדובר בילד או מבוגר שאינו סובל מהפרעה מאובחנת אחרת הקשורה לבוחן מציאות, בעיה התפתחותית, נוירולוגית או פסיכולוגית אחרת. יש לקחת בחשבון הבדלים בין ילדים מתבגרים ומבוגרים בגילאים שונים, שכן הסימפטומים יקבלו אופי שונה בהתאם לגיל, לסביבה ולתרבות של המאובחן.

שאלונים רשמיים פופולאריים שחלק גם תורגמו ותוקפו בעברית הינם השאלון של Conners בגרסה מלאה או מצומצמת- Conners’ scale, שאלון וונדר-יוטה, שאלון האבחון של גורדון, ועוד רבים אחרים. המבחנים כוללים בדרך כלל גרסאות מעט שונות למילוי עצמי, למילוי על ידי המאבחן, למילוי הורים ולמילוי מורים. לעיתים מבקש איש המקצוע מכל או חלק מהגורמים הללו למלא את השאלון בכדי להצליב מידע על תפקודו של הילד במצבים חברתיים שונים. ישנן בדרך כלל גרסאות שמותאמות לגיל – בעיקר לילדים מול מבוגרים, וכן נעשה לעיתים שימוש בגרסאות מותאמות למגדר, שכן ידוע, כפי שצויין קודם לכן, שביטוי הפרעת קשב וריכוז ADHD בקרב בנים ובנות הינו שונה, דבר שגרם במשך שנים, וגם כיום, לתת-אבחון של בנות ונשים עם אבחנת קשב וריכוז ADHD.

בנוסף לשאלונים האמורים המבוססים בעיקר על איתור רשימת סימפטומים והתנהגויות לפי גישת ה-DSM ודומיו, קיימים מספר מבחנים ממוחשבים המבוססים על מדידות קוגניטיביות ישירות הבוחנות דפוסי תגובה וביצוע. מבחנים אלו מכונים Continuous Performance Tests או בקיצור CPT. אחד המבדקים הפופולאריים בישראל במשך שנים רבות הוא מבחן טובה – TOVA. הטובה שמשמעות ראשי התיבות שלו Test of Variables of Attention הוא מבחן הכולל משימה פשוטה של זיהוי קיומו או העדרו של גירוי במיקום מסויים על גבי מסך מחשב. המבחן אורך כ-20 דקות ובודק דיוק תגובה, שונות בתגובה, והשתנות על פני זמן. השימוש העיקרי של הטובה אינו מיועד לעצם אבחונה של הפרעת קשב וריכוז אלא למדידת אפקטיביות מינון של ריטלין לאחר ביצוע חוזר של המבחן. יש להדגיש שהעברה בודדת של המבחן לצורך אבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD יכולה אולי לתת אינדיקציה כלשהי לגבי קיומה של הפרעת קשב וריכוז אך היא אינה מדויקת ובוודאי אינה מספיקה כדי לאשר או לשלול אבחנה. קיימים מבחנים שונים נוספים הבוחנים היבטים שונים של הפרעת קשב וריכוז שעדיין נמצאים בשימוש נמוך יותר מה-TOVA אך צוברים עם הזמן שימוש מוגבר, כדוגמת מבחן ה-MOXO הישראלי, ומבחן Conners CPT שיצא בגרסה עדכנית לאחר פרסום המהדורה החמישית של מדריך האבחון הפסיכיאטרי האמריקאי DSM. יודגש שוב שכל השאלונים והמבדקים האמורים יכולים לשמש ככלי תומך החלטה אך הם אינם מהווים אינדיקטור עצמאי ויחיד באבחון. למעשה, יש להכיר בכך שהפרעת קשב וריכוז ADHD הינה גם הפרעה תלוית-תרבות ומצב, ולפיכך פופולאריות וריבוי המאובחנים בשנים האחרונות בישראל, ובמיוחד בקרב מבוגרים במספר השנים האחרונות, אינו רק ביטוי לצמיחתו של “דור עם הפרעת קשב” כפי שמקובל לעיתים לחשוב, אלא ביטוי לרצונם של אנשים להביא את יכולותיהם למקסום, תוך קבלת הזדמנות הוגנת להתגבר על מוגבלויות וקשיים. קיימים חילוקי דעות ניכרים לגבי השאלה האם מדובר באמת בבחירה אישית לצורך ביטוי ומימוש יכולות או שזוהי תוצאה של לחץ מוסדי מבתי הספר, לחץ חברתי ותחרותי, או אף טרנד תרבותי. המחלוקת גוברת הן בקרב אנשי מקצוע והן בקרב הקהל הרחב סביב שאלת נטילת התרופות לצורך הטיפול. חשוב להבין שאין כאן תשובה “נכונה” או “שגויה” אלא דרך ומסע שכל אדם צריך בסופו של דבר להחליט לגבי עצמו או ילדיו באופן אינדיבידואלי – האם וכיצד הוא מעוניין ללכת לאורכם, תוך בחירת המסלול הנכון. כך או כך, אין ספק שחשוב לא להזניח ולהכחיש את קיומה של הפרעת הקשב והריכוז, שכן מדובר בתופעה משמעותית שעשויה להשפיע על חייו של הילד והמבוגר לעתיד לבוא בצורה משמעותית.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב וריכוז ADHD?

הטיפולים הקיימים כיום מיועדים להפחתת הסימפטומים ולשיפור התפקוד, בעיקר בבית הספר. הטיפולים כוללים תרופות, סוגים שונים של פסיכותרפיה, חינוך, אימון, הדרכה התנהגותית, טיפול משפחתי, וכמובן שילובים שונים בין הטיפולים.

טיפול תרופתי

הטיפול הנפוץ ביותר כיום הינו על ידי תרופות “סטימולנטיות”. המוכרת ביותר היא ריטלין או בשמה הגנרי מתילפנידאט methylphenidate. קיימות כיום תרופות רבות ממשפחה זו ואחרות לצורך הטיפול, כגון ריטלין לשימוש מושהה, קונצרטה, ועוד. קיימות כיום תרופות בפיתוח שעשויות בעתיד להשתלב בטווח הטיפול האפשרי, אבל כיום התרופות הסטימולנטיות הן קו הטיפול הראשוני. ילדים חשים לעיתים תופעות לוואי זעירות בימים הראשונים של השימוש, לדוגמה, בחילות או כאבי ראש, אך אלו חולפים בד”כ כעבר מספר ימים. עם זאת, תופעות כגון דיכוי תיאבון נותרות בעינן, ולכן יש להקפיד על תזונה נכונה אצל ילדים שמשתמשים בריטלין ודומיו, לדוגמה, אכילת ארוחה עשירה יותר בבוקר לפני לקיחת התרופה, שכן במהלך שעות בית הספר ואף הצהריים יתכן שתהיה תחושת שובע גם ללא צריכת מזון. יש לעקוב אחר משקל ילדים שלוקחים טיפול תרופתי בכדי לוודא התפתחות תקינה. מחקרים ארוכי טווח מצאו שאין חשש לפגיעה בצמיחה או בהתפתחות התקינה כל עוד נשמרת תזונה בריאה ושמתבצעות הפסקות בלקיחת התרופה בזמן החופשות מבית הספר. עם זאת, קיים אחוז מסויים של ילדים שאצלם תופעות הלוואי חריפות יותר או שאינם יכולים לקחת את התרופה מסיבות אחרות. ישנו כיום מגוון לא קטן של אפשרויות חליפיות, ולצורך כך נדרש כמובן אבחון וליווי מסודר של רופא מומחה.

מאחר ותרופות סטימולנטיות הן גם מעוררות, יש לעקוב ולוודא שמתקיימת שגרת שינה אצל הילד. לפיכך יש לנטול את התרופה בשעת בוקר ולא במחצית השנייה של היום. ריטלין – מתילפנידאט היא תרופה “קצרת מועד”, כלומר, בתצורתה הרגילה השפעתה חולפת בתוך 4 שעות ובתצורתה המושהית בתוך 6-12 שעות, אולם לאחר מכן השפעתה אמורה להיעלם. לקראת תפוגת השפעתה עשויות להופיע תופעות של עייפות, רעב מוגבר, ולעיתים גם תחושת אי-שקט, אולם אלו חולפים במהלך של עד שעה, ומשתנים מאוד מילד לילד. מתילפנידאט היא אחת התרופות הוותיקות הקיימות מבחינת מחקר עוד משנות ה-30 של המאה הקודמת. התרופות הללו נחשבות בטוחות לשימוש ארוך טווח תחת פיקוח רפואי. ילדים עשויים להרגיש מעט “שונה” בזמן לקיחת התרופה, למשל תחושה של אנרגיה מוגברת אך באופן כללי רוב השפעתה של התרופה מתרחשת מתחת לפני השטח באופן שהילד אינו מסוגלת לדווח עליה באופן ישיר. ילדים רבים מזהים, עם זאת, שיפור ניכר ביכולתם להתרכז, והסביבה מדווחת על ירידה בהפרעות התנהגות, היפראקטיביות, ואימפולסיביות. יש לכאורה פרדוקס בשימוש בריטלין מתילפנידאט בתופעות היפראקטיביות כיוון שמדובר בתרופה מעוררת. בפועל אין מדובר באמת בפעולה סותרת. ישנן תיאוריות שלא הוכחו שמקורה הפיזיולוגי של הפרעת קשב וריכוז ADHD היא תת-פעילות של מערכת הדופמין, ושלמעשה ההיפראקטיביות היא סוג של תגובת נגד לתת-פעילות זו. ישנן תיאוריות נוספות, אולן אין תוקף מדעי ברור לאף אחת מהן. עוררות מחשבתית ותחושתית כפי שיוצר הריטלין – מתילפנידאט אינו קשור בהכרח לתנועתיות היפראקטיבית ולאימפולסיביות, כפי שאולי נדמה מהתבוננות לא מקצועית על התופעה. כל שניתן כיום לומר הוא שהתרופה עשויה להיות יעילה בטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD מתוך סל האפשרויות הקיים, שהיא בטוחה לשימוש לטווח ארוך תחת פיקוח רפואי. למתלבטים האם לנטול את התרופה או האם לתת אותה לילדים חשוב לקחת בחשבון שההתנגדות הטבעית ללקיחת תרופה צריכה להישקל אל-מול ההשפעות השליליות ארוכות הטווח של העדר הטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD, החל מההשלכות הקשורות לדימוי העצמי, המשך בתת-הביצוע במשימות אקדמיות ומקצועיות והשלכותיו לטווח הארוך, ועד לנטיות המוגברות של בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD להסתבכות בתאונות, התמכרויות ותופעות שליליות אחרות. אך ההתלבטות לגבי מתן או הימנעות ממתן התרופה אינה מסתיימת בשאלה של “כן” או “לא”. יש המעדיפים לתת את התרופה רק במצבי מבחן וביצוע, מה שעלול להפחית את יעילותה, אבל להקטין את החשיפה לתרופה, יש כאלה שיעדיפו לנטול אותה רק בימי לימודים ועבודה ואחרים שיעדיפו לעשות זאת יום-יום וכו’. מכאן שלמרות שנדמה לעיתים שרפואה ותרופות הן נושא מדעי ומדויק, יש להכיר בכך שגם בתחומים אלו ישנן גישות שונות ומטרות שונות. ניתן למשל להבחין בגישות מובחנות בין רופאים שמעוניינים להגיע לטיפול אופטימאלי בבעיה, תוך נכונות לרשום לצורך כך מינון גבוה יותר, לעומת רופאים שמעוניינים להגיע למינון המינימאלי שנדרש למניעת הסימפטום המטריד בצורה סבירה. במקרה הנוכחי של הפרעת קשב וריכוז ADHD יש להבדלים אלו בגישות הרפואיות השלכות מרחיקות לכת בעצם קביעת האבחנה של הפרעת קשב וריכוז ADHD, ולאחר מכן בהחלטה על מינון התרופה. לפי הגישה הראשונה, מספר רב למדי של אנשים יקבלו אבחנה של הפרעת קשב וריכוז ADHD ומינון התרופה שיקבע יהיה בהתאם למקסימום המתאים לגיל ולמשקל בכדי להבטיח כיסוי אופטימאלי לריכוז, קשב, והפחתת אימפולסיביות והיפראקטיביות. אגב, הבעיה במינון מוגבר זה שיותר ילדים ומבוגרים יחושו תופעות לוואי סביבו ויהיו מועדים להפסקת הטיפול. זו הסיבה שרופאים רבים ממליצים על עליה הדרגתית בצריכת התרופה, גם אם גישתם הינה מרחיבה כאמור לעיל. לעומתם רופאים אחרים מחזיקים בגישה מינימליסטית, ראשית על עצם קביעת האבחנה רק במקרים שבהם ניכרת הפרעה משמעותית בתפקוד. מבחינה זו, גם אם הפרט המטופל עשוי להביא עצמו למימוש טוב יותר עם טיפול, אך בתפקוד היומיומי ניכרת נורמטיביות, לא תקבע הפרעת קשב וריכוז. לאחר מכן, בעת מתן הטיפול התרופתי, עשוי להינתן על ידי רופאים אלו מינון מינימאלי שיהיה אפקטיבי. מאחר וריטלין עשוי להפחית היפראקטיביות ואימפולסיביות במינונים נמוכים יחסית, יתכן שבמינון זה ייעצר הטיפול המומלץ על ידי גישה זו, למרות שמבחינת הטיפול בקשב וריכוז מינון זה אינו מספיק ואינו מביא לתוצאה רצויה. כמו בהיבטים קונטרוברסאליים אחרים של הפרעת קשב וריכוז ADHD, גם כאן אין “אמת” אחת ואנשי המקצוע השונים ימשיכו כנראה עוד להתווכח שנים רבות על אופי האבחנה והטיפול בה. כך או כך, וכפי שצוין גם קודם לכן, חשוב להבין שאין מדובר בתרופות “מרפאות” אלא תרופות שעוזרות בהתמודדות אקדמית, חברתית ואישית, וכאשר השפעתן חולפת, גם ביטוין בחיי היום יום חולף. עם זאת, שימוש אפקטיבי בתרופות לאורך שנים משפר את תפקודו של הילד בסביבה, ולכן נובעות מכך תוצאות משניות חיוביות לאורך שנים, לא ישירות בשל התרופה, אלא באופן עקיף כתוצאה משיפור הדימוי העצמי, תחושת המסוגלות, שמירה על מערכות חברתיות טובות וכו’.

פסיכותרפיה

סוגים שונים של פסיכותרפיה משמשים לטיפול בהפרעת קשב ADHD. ניתן לחלק את הטיפול לשני סוגים עיקריים. האחד ישיר וטאקטי שמטרתו להביא לתוצאות התנהגותיות שמפחיתות את החיכוך השלילי של הילד עם הסביבה, מגבירות את המגע החיובי עם הסביבה ומלמדות מיומנויות חיים מותאמות לקשייו. הסוג השני דומה יותר לטיפול הפסיכולוגי השגרתי, הוא יותר ארוך טווח באופיו ומטרתו לטפל בדימויו העצמי של הילד, לאפשר לו הכלה של תסכול, כעסים, והתמודדויות חברתיות שבהן הוא נתקל, ולאפשר לו התפתחות פסיכולוגית ואישית תקינה. הפרעת קשב וריכוז ADHD הינה חלק מאורח חיים ולא רק סימפטום מקומי שיש להיפטר ממנו. כאשר ילדים ומבוגרים לומדים ומכירים בהשלכות ובמאפיינים של ADHD, יכולתם לצמוח ולממש את יכולותיהם משתפרת ולעיתים אף עשויה לתרום לתחומי עיסוק מסויימים בשל קצב החיים האינטנסיבי המתלווה לחלק מהאנשים שהיפראקטיביות במובן הרחב של המילה היא חלק חיובי וקונסטרוקטיבי במאפייניהם האישיים.

טיפול התנהגותי – קוגניטיבי: טיפול זה נועד לסייע לילד לשנות ולווסת את התנהגותו. הטיפול עשוי לשלב הקניית מיומנויות מעשיות כמו עזרה בארגון שיעורי הבית ורכישת אסטרטגיות למידה, וכן ליוויו של הילד בפעילויות או אירועים חברתיים ורגשיים שבהם הוא עלול להיכשל או לספוג ביקורת. טיפול התנהגותי מלמד את הילד כיצד לעקוב אחר התנהגותו תוך מתן שבח ותגמול חיובי כאשר מושגת הצלחה ושיפור בהתנהגות. למשל, כבלימת התפרצות הזעם לפני שהיא מתרחשת, חשיבה נוספת לפני מעשה, הגהה על עבודות ומבחנים לפני הגשתם, וכדומה. הורים ומורים עשויים להשתלב בטיפול התנהגותי שכזה בכדי לעזור לילד לתרגל, להסתגל, ואף כדי להעניק לו משוב מותאם-התנהגות שיוכל לסייע לו להגיע ליעדיו. מטפלים, מורים והורים יכולים לסייע לילד לשפר את כישוריו החברתיים, כמו לחכות לתורו מבלי להתפרץ, לשתף אחרים במשחקים, לבקש עזרה או לברור תגובות מותאמות להתגרויות כלפיו, ללמוד ולהכיר מיומנויות חברתיות, להכיר הבעות פנים וקול ולהגיב בצורה נאותה למצבים שונים.

טיפול פסיכודינמי: הטיפול הדינמי הינו הטיפול הפסיכולוגי המסורתי, הוא מיועד לאפשר למטופל מקום ומרחב להתמודדות עם בעיותיו ומקום להרהר, לחלוק, לבחון מערכות יחסים, ולצמוח מתוכו להיות אדם עצמאי בעל גמישות רגשית וחוסן להתמודדות עם אתגרי החיים ומימוש עצמי. אין מדובר בהכרח בטיפול ספציפי להפרעות קשב וריכוז ADHD שכן הפגיעה הנרקיסיסטית על העדר המושלמות שגורמת הפרעת קשב, כמו כל כשל או קושי אחר בחיים, אינם ספציפיים, וכל ילד ואדם מבוגר הם עולם ומלואו באופן אישי, עם רצונות, יכולות, קשיים והתמודדויות אינדיבידואליים שאינם מוגבלים או מוגדרים על ידי הפרעה או כישרון כזה או אחר. לקריאה נוספת על סוגי הטיפול הקיימים ועל טיפול דינאמי מומלץ לעיין במאמרנו בנושא כאן.

 

כיצד יכולים ההורים ללמוד ולסייע לילדם שאובחן עם הפרעת קשב וריכוז ADHD

ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD זקוקים להכוונה והבנה מהוריהם וממוריהם כדי להגיע למימוש הפוטנציאל המקסימאלי שלהם ולהצליח בלימודיהם, אך תפקידם של ההורים מרחיק לכת הרבה יותר מכך. רוב הילדים מגיעים לאבחון ADHD בעקבות בעיות התנהגות בבית הספר ותלונות של מורים לגבי התנהלותם בכיתה. מן הסתם, התנהגות זו אינה מוגבלת לכיתת הלימוד והורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD חשים על פי רוב את אותן עוצמות גם בבית, ולעיתים עוד הרבה לפני הגעתו של הילד לגיל בית הספר. ילדים אלו, לפני שאובחנו, עלולים לקבל תווית של שובבים במקרה הטוב ו”ילדים רעים” במקרה הפחות מוצלח. רגשות של כעס, תסכול, אשמה עלולים להציף את המשפחה וליצור קשיים בדינמיקה המשפחתית ואף לתוצאות משניות להפרעת הקשב והריכוז בדימויו העצמי של הילד. מאחר ולהפרעת קשב וריכוז יש מרכיב תורשתי משמעותי, הרי שמערכת היחסים בין הילד להוריו עשויה להיות מוזנת מהאינטראקציה הייחודית על רקע הפרעת קשב וריכוז משותפת, בין אם לאחד ההורים, ובין אם לשניהם. הדבר יכול להשפיע הן לשלילה בהתקפות, כעס וחוסר קבלה של הורה את ילדו על רקע הפרעת הקשב והריכוז ההדדית, והן ליצירת הזדהות של ההורה עם ילדו על רקע שותפות הגורל ותחושת המוכרות שעולה ביניהם. הזדהות זו עשויה לתמוך בקשר הרגשי בין ההורה לילד, אך עלולה גם להקשות בהצבת גבולות מצידו של ההורה ובהזדהות-יתר עם התנהגויות לא מותאמות של הילד בבית הספר ובחיי החברה. על רקע כל האמור לעיל ישנה חשיבות רבה לספק להורים לילדים המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז ADHD מיומנויות והדרכה על ידי אנשי מקצוע בנוגע להפרעת הקשב והריכוז בכדי להתגבר על רגשות שליליים שעלולים לעלות ובעיקר בכדי ללמוד כיצד לעזור לילד, להציב לו גבולות, לאפשר לו להבין ולהכיל בעצמו את קשייו, ולהתפתח בצורה נורמטיבית ומסתגלת. בנוסף לדגש בקשר הורה-ילד לא ניתן להתעלם מכך שילד עם הפרעת קשב וריכוז ADHD, ופעמים רבות מדובר ביותר מילד אחד מאובחן במשפחה, ואף מערכת הורים-ילדים עם ריבוי אבחנות שכאלה – שכל אלו משפיעים לא רק על הקשר הורים-ילדים אלא גם על הקשר הזוגי בין ההורים. היחס לילד עלול להוות מקור למתחים בין בני הזוג, בין אם לגבי היחס או מערך התגובות שיש לתת לדעת כל אחד מבני הזוג לילד, ובין אם כתופעת לוואי של אי-שקט שנוצר במערכת המשפחתית, לדוגמה, במאבקים המסורתיים בין שני ילדים במושב האחורי של הרכב בזמן טיול משפחתי, שיכולים להפוך חופשה מתוכננת למוקד של תסכול ומריבה. לפיכך ישנה חשיבות בסיוע להורים ולילד לפתח כישורים חדשים של גישות ודרכים לתקשר ביניהם, הן ברמה הזוגית של ההורים, וכמובן ברמה המערכתית של המשפחה כולה.

מיומנויות נרכשות של הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD עשויות להתמקד, כמו בטיפול הישיר בילד עצמו, בהיבטים התנהגותיים-קוגניטיביים או בהיבטים פסיכודינמיים (ראו למעלה במאמר הסבר על שני היבטים אלו). במסגרת הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית יכללו דרכים לתגמול ומשוב חיובי להתנהגות הרצויה כדי לעודד את הילד, והתעלמות ושינוי כיוון בתגובה להתנהגות שלילית שנוצרת ושאותה מעוניינים לדחות או לשנות. טכניקה נפוצה אותה מלמדים הורים מכונה טכניקת “פסק זמן” בה מומלץ להשתמש כאשר התנהגותו של הילד יוצאת מכלל שליטה. בשיטה הזאת הילד מורחק מהסביבה או מהסיטואציה ש”השתבשה” תוך מתן “פסק זמן” לבד כדי להירגע, למשל בחדרו. עם זאת, צריך להיזהר כדי ששיטה כזו לא תהפוך לחוויית דחיה או ניכור, ושפסק הזמן, כהגדרתו, יהווה מרחב ביניים בין מצב כאוטי שבו לא ניתן לייצר תקשורת, למצב רגוע יותר שבו ניתן לעבד את מה שאירע ולחזור למצב שגרה. במסגרת הקניית הכלים בשיטות אלו מעודדים את ההורים להשתתף עם הילד בפעילויות מרגיעות כדי להבחין וללמוד מה גורם לו הנאה תוך העצמה ומשוב חיובי לחוזקותיו ויכולותיו. הורה עשוי לזהות, לדוגמה, תוך כדי משחק, שכאשר מספר המשתתפים עולה על 2-4 חברים נוצרת השתלהבות יתר, או כתוצאה מהפסד במשחק נוצרת אכזבה ועלבון מוגברים. במקרה כזה ההורה יקבל עזרה בהצבת גבולות, למשל בהגבלת מספר החברים המוזמנים הביתה בשעות אחר הצהריים להשתתף עם הילד בשעת משחק מסוים. הכרה בקושי מאפשרת יצירת איזונים כדי שלא להביא את הילד למצב של השתלהבות-יתר שעלולה להגיע לעימות, או בכדי לעזור לו לחלק את המשימות הגדולות לפעילויות מתוחמות וקטנות יותר בכדי שלילד יהיה קל יותר להתגבר בצעדים קטנים ונשלטים על האתגר. מעבר לשיטות התמודדות ישירות במצבים שונים ההורים עשויים להיעזר גם בטכניקות של התמודדות עם מצבי לחץ ותסכול שיוכלו לאפשר להם להגיב ברוגע ושיקול דעת להתנהגות של הילד במצבי משבר. יש להבין ולהפנים שילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD עשויים להגיע לעיתים למצבי אי-שקט וגעש אשר משפיעים על האווירה המשפחתית, ולכן יש צורך לעיתים בטיפול מערכתי-משפחתי שמסייע לבני המשפחה להתמודד עם התנהגויות שנחוות הרסניות ולעודד שינוי התנהגות מערכתי. הורים יכולים להיעזר גם בקבוצות תמיכה של הורים המתמודדים עם אתגרים דומים, עם או בלי הנחיית אנשי מקצוע, אשר נפגשות על בסיס קבוע בכדי לשתף במידע, רעיונות וטכניקות להתמודדות עם הפרעת הקשב והריכוז ADHD, או אף לקבל עידוד ותמיכה בנוגע ללחץ ודאגה שעלולים להתעורר בנוגע לילד, לעתידו, למערכת היחסים במשפחה וכדומה.

כיצד ניתן לעזור לילדים להתארגן ולשמור על סדר יום

כאשר קיימים אי-שקט ו”בלגן” – פנימיים וחיצוניים, הרי שאחד הדברים הבסיסיים ביותר ביצירת תנאים לחיים תקינים ופרודוקטיביים הוא שמירת סדר יום קבוע: להתעורר וללכת לישון כל יום באותה השעה, הכנת שיעורי בית בשעה קבועה, יצירת קביעות לפעילויות בתוך הבית או מחוצה לו, הצבת לוח שעות קבוע על המקרר או בחדר הילדים. על כל שינוי צפוי בשגרה רצוי להתריע מראש עד כמה שאפשר בכדי לייצר לילד תחושת שליטה ויציבות ולתת לו את השהות להתכונן ולהתארגן. רצוי לעזור לילד לארגן כל דבר במקומו, כולל בגדים צעצועים, חומרי לימוד. ניתן ללמד אותו כיצד להשתמש בקלסרים, חוצצים, ושיטות מיון ואחסון אחרות בכדי לארגן חומר לימודי. חשוב ללמד את הילד לכתוב משימות ביומן בית הספר או לצלם את לוח הכיתה שעליו המשימות בתיאום עם צוות בית הספר. חשוב לעזור לילד להתארגן כך שהספרים הנחוצים יגיעו מהבית לכיתה ומהכיתה לבית. מדובר כמובן במיומנויות חשובות לכל ילד, אך ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD עלולים להתקשות בהתארגנות מהסוג הזה עוד שנים רבות לאחר המצופה. באיזון שבין עידוד להתארגנות עצמית של ילדים לבין הצורך לתפקד בצורה סבירה בחיי היום-יום נראה שבמקרה הנוכחי עדיף לקחת “פסק זמן” בהנחלת העצמאות ולעזור לילד להתארגן, עד לרמת עזרה בהכנת תיק בית הספר בערב. כמובן שיש להתאים את רמת הליווי והבדיקה לגילו של הילד, אולם עד סוף בית הספר היסודי (בהתאם כמובן לרמת חוסר הארגון של הילד) אין כל בעיה שהורה יעזור לילד במשימות שאילולא הפרעת הקשב היו מבוצעות באופן עצמאי. ומעבר לכל – על ההורה להחליט על מה הוא מתמקד ומה הוא משאיר ללא מעורבותו, להסביר ולשתף את הילד בתהליך כדי שישמש מקור לתמיכה ולא לעימות, וחשוב מכל – על ההורה להיות החלטי ועקבי עם השגרות והדרישות שמוצבות בפני הילד. חשוב להבין שאם ההורה עצמו בהתנהלותו מול הילד מגיב בצורה אימפולסיבית ולא צפויה, הרי שזוהי תבנית למידה שמגבירה ולא מפחיתה התנהגות אימפולסיבית ולא צפויה גם מהילד עצמו – שהרי זוהי תבנית הבסיס האופיינית לרבים מהילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD. ילדים אלו זקוקים לכללים ברורים אותם הם מבינים ויכולים לעקוב אחריהם. לפיכך ההורים צריכים לזהות הצלחות של הילד במילוי המשימות והכללים ועליהם יש לשבחם ולתגמלם. ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD רגילים לקבל ביקורת ולעיתים אף כעס ותוקפנות מסביבתם. לא ניתן ואף לא רצוי להימנע באופן מוחלט מהבעת רגשות אלו מהורים לילדים, אולם מינונן צריך להיות מוגבל. כאשר סגנון התגובה הנפוץ בין הורה לילד הוא שלילי באופיו, עלולות להיווצר נסיבות חיים שפוגעות באיכות החיים בבית ובדימוי ובתפיסה האישית של כל אחד מבני הבית לגבי עצמו ולגבי המערכת המשפחתית כולה. הכרה בדינמיקה הזו עשויה לעזור לבני המשפחה לשנות דפוסים שכאלה ולמצוא דרכים לנהל שגרת חיים חיובית וקונסטרוקטיבית.

איזה מצבים עשויים להתקיים בכפיפה אחת ביחד עם הפרעת קשב וריכוז ADHD

בספרות המקצועית קיימתעדות לחפיפה (“קומורבידיות”) בין אבחנה של הפרעת קשב וריכוז ADHD למגוון רחב של הפרעות ותופעות אחרות. הדבר נובע מהטרוגניות האבחנה, מדפוסי ביטוי מגוונים שלה, ומהשפעות אישיות וחברתיות דיפרנציאליות שמפתחות עם השנים כתוצאה מחיים לאורך זמן עם או בלי מודעות לקיומה של האבחנה, ADHD. לדוגמה, לקויות למידה: לעיתים קרובות ילדים סובלים בנוסף להפרעת הקשב והריכוז גם מלקות למידה כזו או אחרת. לדוגמה, קושי בהבנת צלילים מסוימים, קושי ביכולת הבעה מילולית, קושי בלימוד קריאה, כתיבה, חשבון, דיסלקציה, קואורדינציה, מוטוריקה ועוד.

התנהגות היפראקטיבית ואימפולסיבית נותרת על פי רוב בגבולות “הנסבל” על ידי מערכות החינוך והחברה. אולם במקרים מסויימים היא גולשת למצבים שחוצים גבולות של מערכות אלו ואזי הילד עלול לקבל תווית שלילית, שעוצמתה יכולה להגיע מהגדרה קלה של “שובב” אולם במקרים חריפים יותר למרדנות, ובמקרים קיצונים אף להתנהגות אנטי חברתית ופלילית. יש להיזהר מהדבקת תוויות שכאלה ללא שיקול דעת, אך גם ההכחשה אינה במקומה ורצוי להכיר בהפרעות התנהגות שנוצרות עוד קודם להחרפתן.

בדרגה הראשונה ניתן לזהות “מרדנות”. זוהי תופעה שבאה לביטוי בהפרעת התנהגות שכוללת ביטויי התנהגות חריגים שנתפסים על ידי החברה כסרבנות, עקשנות, נטייה לוויכוח, קושי בציות לכללים וקבלת מרות. הבעיה המרכזית שאלו אינם סימפטומים מצביים אלא הולכים ונתפסים כנטייה אישיותית של הילד שעלולה ללוות אותו לאורך חייו ואף להפוך כחלק מזהותו ותפיסתו העצמית. יש להיזהר, עם זאת, בהדבקת תוויות שכאלה, מאחר ובסופו של דבר החברה יודעת גם להעריך אסרטיביות ועמידה על דעה עצמאית וערכים. לפיכך לא כל ביטוי של אי הסכמה עם כללים חברתיים הינו באופן מיידי הבעת מרדנות. על המבוגרים לשקול האם מה שניתפס כמרדנות ומעורר בהם התנגדות הוא באמת ביטוי לחוסר גבולות וחוסר יכולתו של הילד לקבל מרות של אחר, או שבעצם הם עצמם, המבוגרים (הורים, מורים וכו’) מתקשים בקבלת הביטוי העצמאי של הילד, שמעז לבטא את עצמו – נטייה שעשויה להיות דווקא חיובית בטווח הארוך ומעידה על כוחות.

כל עוד ההתנהגות המרדנית היא בגבולות החוק וכללי ההתנהלות החברתית המקובלת ניתן להתייחס אליה בכלים הפסיכולוגיים ולנסות לעצב התנהגות ואורח חיים יציב ובריא. אולם במקרים קיצוניים עלולה להופיע התנהגות אנטי-חברתית שבאה לביטוי בנטייה לשקר, ליצור תככים ומריבות, להציק לילדים אחרים, התמכרויות ובמקרים נדירים אף התנהגות אלימה ופלילית של ממש. מצבים אלו הם מעבר לטווח הדיון של המאמר הנוכחי, ודורשים התייחסות נפרדת. יש להדגיש שהם אינם קשורים באופן ישיר להפרעת הקשב והריכוז ADHD.

חרדה ודיכאון: הפרעת קשב וריכוז ADHD אינה קשורה באופן סיבתי להפרעות חרדה ודיכאון, אך כל התמודדות בחיים שיוצרת לחץ ואתגר, עלולה להביא במקרים מסוימים להיווצרות הפרעות שונות של חרדה ודיכאון. מאחר והפרעת קשב וריכוז נפוצה מאוד באוכלוסיה, כנראה בשיעורים גבוהים בהרבה ממה שסברו בעבר, הרי שלא מפתיע שנצפות במקביל אצל המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז גם תופעות של חרדה או דיכאון בשיעור גבוה מאשר באוכלוסיה הכללית. יש לסייג זאת כמובן שאין מדובר בתופעה אופיינית או הכרחית, והקשר בין ADHD לחרדה או דיכאון אינו ישיר. למידע נוסף בנוגע להפרעות אלו מומלץ לעיין במאמרנו על חרדה ובמאמרנו על דיכאון.

הפרעות נוספות אשר נצפות בכפיפה אחת בהסתברות גבוהה יחסית לממוצע באוכלוסיה הכללית בקרב ילדים ומבוגרים עם ADHD הם הפרעות בשינה, הרטבת לילה באיחור לגיל הכרונולוגי, רגישות יתר חושית לרעשים ומגע, ועוד. יודגש שמחקרים לא מזהים קשר סיבתי ישיר בין הפרעת הקשב והריכוז לתופעות אלו, מדובר בעיקר בממצאים סטטיסטיים המעידים על הסתברות גבוהה יותר לחפיפה מאשר באוכלוסיה הכללית.

שיתוף פעולה עם בית הספר והתאמות לימודיות

לאחר שעולה חשד לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD, בין עם על ידי ההורים ובין אם על ידי בית הספר, רצוי לערוך אבחון הן כדי לוודא את האבחנה, אך גם בכדי להחליט האם הילד זכאי לטיפול, הקלות או התאמות מסוימות בבית הספר. תהליך האבחון כולל שיחות עם ההורים והמורים, וכמובן עם הילד עצמו. אין כללים גורפים לגבי הצורך בהתאמות. למשל, הארכת זמן במבחנים אינה בהכרח עוזרת, כיוון שילדים רבים עם הפרעת קשב וריכוז נוהגים באופן אימפולסיבי ומסיימים את המבחן בזמן קצר יותר מחבריהם, ואילו היו מתרגלים ביצוע הגהה לפני הגשה, היה מצבם משתפר גם ללא הארכת זמן במבחן.

למרות המודעות הגוברת לקיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD באוכלוסיה רבים מהילדים אינם מאובחנים בגיל צעיר מאחר ולא הפגינו התנהגות היפראקטיבית או מרדנית בכיתה. ילדים אלו מגיעים לגיל ההתבגרות וממשיכים לסבול מאותם סימפטומים, ואז כאשר בתיכון או אף בלימודים גבוהים לאחר מכן הם נדרשים ליכולת לימודית וארגונית ברמה גבוהה יותר מאשר קודם לכן, הם עלולים לחוות קשיים. ככל שהגיל מתקדם כך הנטייה ההיפראקטיבית קטנה ואזי בולטת יותר הפרעת הקשב והריכוז. עם זאת, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות אינן נעלמות, הן תבואנה לידי ביטוי ככל שהגיל עולה באופן מופנם יותר, בתחושת חוסר רגיעה, פעלתנות יתר, בצורך לבצע יותר מידי משימות בבת אחת. לבני נוער עם הפרעת קשב וריכוז יש קושי לבצע פעולות בבית הספר שבהן הם אמורים להיות יותר עצמאיים. הם נוטים לבחור משימות שמביאות לתוצאות מהירות יותר מאשר כאלה שדורשות מאמץ והשקעה או אשר התגמול שבהן למאמץ מושהה ולא מיידי. ככל שהשנים חולפות על הנער גם לפתח מודעות לבריאותו ותחזוקתה. בגיל צעיר ניתן לסמוך על ההורים שדואגים לבריאותו של הילד, אך עם גיל ההתבגרות יש להורים פחות שליטה על ילדיהם, ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז ADHD חווים יותר קושי לדבוק בטיפולים רפואיים ולהתמיד בהם, יחסית לאוכלוסיה הכללית, אך עלולים גם לסכן עצמם בריאותית, בין אם בביצוע פעילויות אתגריות ומסוכנות, ובין אם באימפולסיביות של מין לא בטוח, שתיית אלכוהול עם נהיגה וכדומה. שיעור התאונות בקרב בני נוער נוהגים בעלי ADHD, ובמיוחד בקרב אלו שאינם מטופלים, גבוה באופן ניכר יחסית לשיעור באוכלוסיה הכללית. זו הסיבה שיש ללמד ילדים אלו לפתח מודעות ומוכנות לשגרת חיים בריאה ולרפואה מונעת. כדי לסייע להם להישאר בריאים יש לציידם במערכת כללים מובנת וקלה כדי שיוכלו להישאר ממוקדים ומאורגנים. למשל רשימת מטלות בבית והטלת אחריות למשימות וסימון “בוצע” אחרי השלמת המטלות.

בני נוער עם או בלי הפרעת קשב וריכוז ADHD רוצים להיות עצמאיים ולנסות דברים חדשים. מידי פעם הם “שוברים את הכלים” מפרים כללים. תגובותיהם של ההורים צריכות להיות רגועות וענייניות ככל האפשר. יש להשתמש בענישה רק לעיתים רחוקות. לבני נוער בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD עם אפיון היפראקטיבי יש קושי לבלום את האימפולסיביות שלהם ואת המזג המתפרץ שלהם, ולכן שיטת “פסק הזמן” יכולה להרגיע, עם התאמות לגיל הכרונולוגי. חשוב להאזין לבקשותיהם, לנימוקיהם, לדעותיהם ולכבד אותם. במקביל, יש לשמר את הטיפולים, הן התרופתיים וכן ההתנהגותיים, שעשויים לסייע לשלוט ולווסת את הפרעת הקשב והריכוז של ילדים מתבגרים.

האם מבוגרים יכולים להיות בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD?

הפרעת קשב וריכוז הינה תופעה מולדת ומלווה את הפרט לאורך כל חייו. מאפייניה משתנים כמובן לאורך החיים, אך היא אינה “נעלמת”. רבים מהמבוגרים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז ADHD אינם מודעים לכך, ורק בשנים האחרונות החלה מודעות מוגברת לאבחון התופעה בקרב אנשים מבוגרים, ואף בקרב קשישים. במחקר עדכני נמצא למשל שריטלין מתילפנידאט עוזר לקשישים בהפחתת מקרי נפילה ותאונה, ואין זה מן הנמנע שקשישים שבוודאי לא אובחנו בילדותם כסובלים מהפרעת קשב וריכוז אך שבפועל סובלים מ-ADHD מועדים לתאונות רבות יותר כפי שקורה גם לילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD. הנזק מנפילה לקשישים, עם כל השלכות השיקום מפגיעה פיזית הנובעת מכך, הוא חמור ומצדיק בהחלט הרחבת טווח האבחון של הפרעות קשב וריכוז לכל הגילאים, תחת פיקוח רפואי מתאים כמובן. ביטויה של הפרעת קשב וריכוז ADHD משתנה בחשיבותה עם הגיל ומזמנת מיקוד בתחום תפקוד אחר. בעוד שילדים בגיל בית הספר נדרשים לתפקוד לימודי והתנהגות תקינה, הרי שסטודנטים מתמקדים יותר ביכולת האקדמית והלימוד העצמי, בוגרים בחיי התעסוקה ותקינות מערכות היחסים במשפחה, וקשישים, כאמור, בניהול שגרת חיים תקינה ובריאה. ההיבט ההיפראקטיבי שבולט יותר בילדות, עובר הכהייה במהלך הבגרות ופחות בולט כלפי חוץ. מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD עלולים לחוות קושי בהתארגנות, בשמירת יציבות בעבודה, בניהול שגרה, בהגעה בזמן, ולעיתים אף בזוגיות וקיום חיי חברה תקינים. הם עלולים למצוא קושי במשימות יום יומיות כמו קימה בבוקר, התארגנות לצאת ולהגיע בזמן לעבודה, לבצע מטלות בעבודה, וכו’. מבוגרים כאלה מחזיקים פעמים רבות היסטוריה של כישלונות בבית הספר, בעיות בעבודה ואף קשיים ביחסים בין אישיים. רבים מהם חוו מספר תאונות דרכים ותקלות אחרות בשיעור גבוה יותר ממה שנפוץ באוכלוסיה הכללית. הם נראים פעמים רבות חסר מנוחה, מלאים באנרגיה, מרץ ו”מולטי-טסקינג” (ריבוי משימות) עם ריבוי כישלונות. לעיתים הם מפגינים דווקא עייפות ולאות, שעלולה להיתפס כסוג של עצלות או פינוק על ידי סביבתם. הם מעדיפים “קיצורי דרך” על פני בניית צעדים הדרגתית שנדרשת להשלמת משימות יותר מסובכות. ולמרות כל האמור לעיל, יש לקחת בחשבון שכיום טווח האבחון של הפרעת קשב וריכוז ADHD בקרב מבוגרים הוא רחב מאוד, ולפיכך אם בעבר אובחנו רק מקרים קיצוניים יחסית של מבוגרים שהפגינו קושי אובייקטיבי בתפקוד בסביבה, היום מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD אנשים שבשיפוט חיצוני נתפסים מצליחים ובעלי תפקוד מצוין, בעלי מקצועות יוקרתיים שדורשים יכולת קשב וריכוז גבוהים כגון רופאים, מהנדסים, עורכי דין ובעלי מקצוע רבים אחרים, אך שבתוך-תוכם, במערכות היחסים שלהם, או בתחומי חיים אחרים שפחות בולטים כלפי חוץ, הם חוו קושי ותסכול, ואבחון הפרעת הקשב והריכוז ADHD והטיפול בה מאפשרים להם לעשות שינוי ולממש את יכולותיהם בצורה מיטבית. זהו שינוי משמעותי בגישת האבחון וכפי שצוין קודם לכן, יש לגביה אי הסכמה בקרב אנשי מקצוע שונים. כך או כך, אי אפשר להתעלם מהעובדה ששיעור הגידול בצריכת תרופות לטיפול ב-ADHD בשנים האחרונות הינו גבוה בקרב מבוגרים באופן ניכר לעומת ילדים, דבר שדורש למידה ומודעות גם של אנשי המקצוע השונים, ובראש ובראשונה של רופאי המשפחה שהם הקו הראשון לבירור ולאחר מכן לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ADHD.

כיצד מאבחנים ADHD אצל מבוגרים?

כמו אצל ילדים, כך גם מבוגרים שחושדים שיש להם הפרעת קשב וריכוז ADHD צריכים לעבור אבחון אצל מומחה שזו התמחותו. יש להדגיש שרוב האבחון עד העשור האחרון בתחום הפרעות קשב וריכוז בהתמקד בילדים ונוער, ולכן המאבחן צריך להכיר היטב את טווח הפרעת הקשב והריכוז גם במבוגרים שכן מאפייניהם שונים בחלק מהנושאים מאלו של ילדים ונוער. האבחון הנפוץ ביותר נעשה על ידי נוירולוג או פסיכיאטר וזאת מאחר שהטיפול התרופתי הוא על פי רוב קו ההמלצה הראשון גם בקרב מבוגרים. עם זאת, במקרה של אבחנת ADHD במבוגרים יש לשקול מגוון רחב יותר ומורכב יותר של תסמינים ולפעמים התוצאות אינן חד משמעיות באותה רזולוציה כמו אצל ילדים. כמו כן ידרשו מבוגרים לערוך בדיקות רפואיות מקיפות יותר כגון בדיקות דם ובדיקת לב במאמץ. כפי שצוין קודם לכן, גם אם האבחנה מופיע בבגרות, הרי שתסמינה הופיעו עוד בגיל צעיר בהרבה. כן ישנם תסמיני לוואי להפרעת הקשב והריכוז לאורך שנים שקשורים לתפיסה ודימוי עצמי נחותים, דפוסי התנהגות חברתית לא תקינים, וכדומה, אשר אמנם אינם נובעים ישירות מהאבחנה של ADHD אלא כסוג של תופעת לוואי או תוצר של הבעיה המקורית והיעדר המודעות והטיפול בה.

הטיפול בהפרעת קשב וריכוז / היפראקטיביות ADHD אצל מבוגרים

גם מבוגרים, כמו הילדים בעלי ההפרעה של קשב וריכוז ADHD, מטופלים בתרופות, פסיכותרפיה או שילוב של שניהם. מן הסתם הטיפול המערכתי-משפחתי שונה והמיקוד הינו יותר במטופל עצמו ולא במערכת מסביבו. סוג התרופות והטיפול האישי דומה לזה שבילדים, כמובן שמינוני התרופות ולעיתים אפשרויות מתן התרופות משתנה בהתאם להמלצת הרופא המאבחן. בקרב מבוגרים נכנסים שיקולים רפואיים נוספים, בעיקר במקרים של אבחנה רפואית נוספת כגון יתר לחץ דם, מחלות לב, מחלות כבד, סכרת, דיכאון ועוד.

הטיפול הפסיכותרפי בקרב מבוגרים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז ADHD אינו ייחודי, רב הדומה על השונה מול הטיפולים שתוארו לילדים עם ADHD תוך ההתאמות הנדרשות, או לטיפולים פסיכולוגיים כלליים שקישור אליהם ניתן למצוא כאן.

לסיכום, הפרעת קשב וריכוז ADHD היא תופעה נפוצה למדי בעשור האחרון בקרב האוכלוסיה הרחבה. קיים גידול של עשרות אחוזים בשנה במספר המבוגרים המאובחנים, קיימת יציבות עם קצב גידול קטן באבחון ילדים. כאשר מספר כה רב של ילדים ומבוגרים מקבלים אבחנה, יש קושי להמשיך ולכנותה “הפרעה”. ככל שהזמן חולף והמחקר בנושא הולך ומצטבר גוברת גם המודעות להיקף התופעה, להשלכותיה האישיות והחברתיות, וכמובן לשיטות הטיפול המקובלות והנפוצות ביותר. לא כל קשיים בריכוז וקשב משמעותם הפרעת קשב וריכוז, וכך גם לא כל נטייה לשובבות ופעילות עוצמתית היא ביטוי להפרעה היפראקטיבית. אך כך גם נכון הדבר למצב ההפוך – לא כל הצלחה מקצועית ואקדמית שוללת קיומה של הפרעת קשב וריכוז ADHD. ישנם אנשי מקצוע מעולים שעברו שנים רבות ללא אבחון ולפתע בגיל מבוגרים מחליטים להיבדק ומגלים הפרעה משמעותית של קשב וריכוז ADHD. אלו אנשים בעלי כוחות ויכולות גבוהות שהצליחו לעקוף את הקושי ולהתמודד בהצלחה עם מה שנראה תפקוד מיטבי בחיים, אולם בפועל הם חשו שאינם מבטאים את יכולתם ואת עצמיותם באופן פתוח ומלא, ולכאורה הצליחו “לסדר” את כולם מסביב, או שפתחו מנגנוני הגנה והתמודדות חברתיים שגם גובים מחיר אישי. מכאן שעוד ארוכה הדרך בהגדרת טווח ההשפעה והאבחון של הפרעות קשב וריכוז ADHD וסביר להניח שבשנים הקרובות תהיה עוד כתיבה מדעית רבה בתחום ופיתוח תיאוריות וטיפולים שיוכלו להעניק יותר מידע וסוגי טיפול ל-ADHD לאורך החיים.

 

צור קשר
צור קשר

אשמח שתפנו אלי ואחזור בהקדם האפשרי