Menu
Menu

טיפול פסיכולוגי עבור חולי סרטן ומחלות ממושכות

הקדמה

המאמר הנוכחי מתמקד בטיפול פסיכולוגי ותמיכתי לחולי סרטן, ובמיוחד נשים עם סרטן השד. תוכן המאמר מבוסס על מחקרים ומאמרים רבים שפורסמו בתחום זה, שכן שכיחותה הגבוהה של מחלת הסרטן בתקופתנו הביאה לריבוי פרסומים מקצועיים הממוקדים באופן ייעודי באוכלוסיית המטופלים החולים בסרטן. עם זאת, רוב הממצאים המתוארים להלן מתאימים גם לטיפול פסיכולוגי ותמיכתי במחלות וטיפולים רפואיים מסוג אחר, וניתן ללא קושי להקיש מהם לתחומים רבים אחרים בממשק בין פסיכולוגיה לרפואה.

יש להדגיש שהן המונח “מחלת הסרטן” והן המונח “חולה” מבטאים תופעות הטרוגניות מאוד שקשה להכלילם ברמה האינדיבידואלית. קשה להשוות בין סרטן עור לא אלים שהוסר וכמעט אינו משפיע על סיכוני חיים, לסרטן מסוג אחר שהתפשט וגורם סכנת חיים. כך גם קשה להשוות בין אדם לפני אבחון סרטן, מייד אחרי האבחון, במהלך טיפולים, אחרי טיפולים, ותקופה ארוכה אחרי שהסרטן הוסר, בין אם במצב של הבראה מוחלטת ובין אם בהתמודדות כרונית עם מחלת הסרטן. כל מצב כזה הוא ייחודי ומשפיע באופן שונה על מצבו הפסיכולוגי של הפרט. מכאן שיש לקרוא את הממצאים המופיעים במאמר שלהלן בהקשר המתאים הן למצב המחלה או ההבראה, והן למצבו הפסיכולוגי האישי של כל אדם ואדם.

פסיכולוגיה והטיפול הרפואי בסרטן
גילוייה של מחלת הסרטן הינו אירוע חיים קשה ולעיתים קרובות טראומתי לאנשים רבים ובני משפחותיהם. מחקרים מדווחים על רמות בינוניות עד גבוהות של דיכאון בקרב חולים בשלבים שונים של המחלה, אבחונה, וההתמודדות עימה לאחר הטיפולים. נראה שכחמישה עד עשרה אחוזים מחולים הסרטן מפתחים סימפטומים מלאים של תסמונת דחק פוסט טראומטית PTSD, אך אין ספק ששיעור גבוה בהרבה סובלים ממצוקה נפשית ברמות שונות, גם אם לא אובחנו באופן מלא כפוסט טראומטיים. קיימת גם פוסט טראומה משנית אצל בני משפחה והסביבה הקרובה של חולי סרטן, הן בשל מחלתו של בן המשפחה באופן ישיר והן בשל החשש לחלות  בסרטן בשל קרבה גנטית לחולה.
מחקר שדווח לפני כמעט 30 שנה מצא שכמחצית מכל חולי הסרטן אובחנו עם בעייה פסיכולוגית חמורה אחת לפחות שנובעת מהעומס הנפשי שיצרה המחלה, לרוב הפרעת הסתגלות, דיכאון מג’ורי, הפרעות חרדה שונות ועוד. מחקרים אחרים דיווחו כי מצוקה נפשית בקרב חולי סרטן בשלב מתקדם של המחלה יכולה להוביל להשלכות שליליות מרחיקות לכת, כמו רצון למות כדי להימנע מסבל המחלה והעומס הנפשי, בקשות להמתת חסד, מחשבות ונסיונות אובדניים וכן מצוקה פסיכולוגית בקרב בני המשפחה.לפני 30 שנה הרפואה התמודדה בעיקר עם מציאת טיפולים ופתרונות כנגד מחלת הסרטן. מאז ועד היום נמצאו דרכים יעילות להתמודדות עם סוגים רבים של סרטן המאפשרות החלמה מלאה או הארכת החיים באופן משמעותי לחולים רבים. הדבר דורש שינוי משמעותי במאמצים המחקריים והרפואיים בטיפול בסרטן, שכן בעוד שבעבר מוקד המחקר והעניין היה בטיפול הרפואי עצמו, הרי שבשנים האחרונות נוצרת תשומת לב ניכרת למצבם הרגשי של החולים ואיכות חייהם. תשומת לב מיוחדת ניתנת לזיהוי הצרכים הפסיכולוגיים של חולי הסרטן ודרכי ההתמודדות איתם. כתוצאה מגילוי מוקדם יותר מבעבר ושיפור טכנולוגי ברפואה, יותר חולים, כעת ובעתיד, יחיו עם המחלה וידרשו להתמודד עם תוצאותיה שנים רבות.
מאמרים מקצועיים שפורסמו בתחום ממליצים ומדווחים על מגוון רחב של התערבויות פסיכולוגיות שמטרתן לעזור לחולים להתמודד עם האספקטים הרגשיים של המחלה. שיטות פסיכולוגיות אלו אינן ייחודיות לחולי סרטן ולכן במאמר זה לא נציג בהכרח את סוג הטיפולים הפסיכולוגיים עצמם, עליהם ניתן לקרוא במאמרים אחרים באתר זה, אולם נדגיש את הגישה הפסיכולוגית העצמית אותה מפתח החולה המתמודד עם מחלת הסרטן, וכן מה צריכה לעשות הסביבה, ובעיקר המרפאות המטפלות בסרטן, כדי לשפר את חוסנו הנפשי של החולה שמגיע לטיפול בסרטן.

מצוקה נפשית במחלת הסרטן
מחקרים רבים מורים שחולי סרטן סובלים ממצוקה נפשית גבוהה יחסית. מצוקה זו מוגדרת בד”כ בספרות המקצועית בנוכחותם של מספר הפרעות נפשיות ובעיקר חרדה ודיכאון. למשל, חוקרים מגרמניה שבחנו את מצבם הנפשי של כ-1700 חולי סרטן מבתי חולים ומרפאות בכל רחבי גרמניה ניסו להעריך את רמת ושיעור המצוקה הנפשית של חולי סרטן באופן כללי, ביחס לסוג הסרטן הספציפי וביחס למשתנים דמוגראפיים ורפואיים אחרים. הם מצאו למשל שכרבע מחולי סרטן במערכת העיכול וכ-40% מחולות בסרטן השד היו במצוקה נפשית קשה. יש לציין שסרטן השד היא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים במדינות המערב, הוא מהווה כ-18% ממקרי הסרטן בישראל והינו הגורם הראשון בהשפעתו על תמותת נשים בגילאי 30-60.
ההשפעות הפסיכולוגיות השליליות בקרב חולי סרטן הינם לפיכך תופעה מוכרת, הן בקליניקה והן במחקר המדעי. הבעיות הפסיכולוגיות עימם מתמודדים רבים מחולי הסרטן משבשות באופן חמור את איכות חייהם, אשר גם כך נפגע באופן קריטי בעקבות המחלה. שמירת איכות החיים הנפשית מהווה לפיכך נושא חשוב במיוחד בקרב חולי סרטן, הן עבור אלו שנמצאים בתהליך הבראה, והן עבור מי שסובל ממצב מתקדם של המחלה. למרות זאת ולמרות המודעות הגוברת לנושא זה, אין לתובנה זו ביטוי מספיק במערך התמיכה הפסיכולוגי שמקבלי חולי סרטן עד היום.

טיפול תמיכתי של צוות המרפאה המטפלת
אין ספק שתמיכה חברתית מכל סוג חשובה במיוחד לחולי סרטן – בראש ובראשונה משפחה וחברים, אך דווקא לתמיכה שמספק צוות המרפאה המטפל במחלה ובחול חשיבות מיוחדת שכן החולה סומך ונשען על הצוות ורמת ההעברה (הטרנספרנס) שיש לחולה כלפי צוות המרפאה גבוהה ויכולה לפעול בעוצמה, הן באופן שלילי (חווית חוסר אונים ותסכול), והן באופן חיובי (תחושה של תמיכה, הבנה, אמפתיה וביטחון).
אינטנסיביות הטיפול במחלת הסרטן בתקופה של טיפול בהקרנות או כימותרפיה ומצבו הגופני של החולה במהלך טיפולים, עלולים למנוע גישה לטיפול פסיכולוגי דווקא בתקופה שהוא הכי נחוץ. תקופה זו מאופיינת בהפחתת הקשר עם משפחה וחברים אשר מורידה את התמיכה הסביבתית הטבעית של המטופל, ובעומס נפשי גבוה הקשור למחלה ולטיפולים. מחלקות ומרפאות לטיפול רפואי בחולי סרטן כוללות בד”כ צוות תמיכה של עובדים סוציאליים, פסיכולוגים רפואיים ופסיכיאטרים שיכולים לייעץ ולפגוש את החולים בתוך המוסד הרפואי. עם זאת, בתקופה של קיצוצים ועומס במערכת הרפואה הציבורית, רכיב זה הוא הראשון שמושמט מהמערך הטיפולי שכן הטיפול הרפואי הישיר נמצא בעדיפות הראשונה ובמודעות של מנהלי המרפאות. המצב הנפוץ לפיכך הוא שחולי סרטן עוברים פרוצדורות רפואיות קשות וארוכות ללא כל תמיכה מקצועית פסיכולוגית. לדבר משמעויות שליליות הן על מצבו של המטופל במהלך התהליך, אך גם לסיכונים בפיתוח תסמונת פוסט טראומתית, לחץ, והפרעות חרדה אחרות לאחר סיום הטיפול.
אולם גם במרפאות שבהן ישנו מערך תמיכתי נרחב ומתוכנן בתוך המסגרת המוסדית, והצוות האונקולוגי מספק מידע ונותן תמיכה ועידוד, הרי שחולים זקוקים לעיתים קרובות להדרכה, עידוד ומתן תשובות לשאלות שעולות מחוץ לכותלי המרפאה, כמו גם תמיכה נפשית.
אחד הפתרונות שיש אולי לאמץ הוא שימוש בתמיכה טלפונית של צוות בריאות הנפש של המרפאה, בעיקר בתקופות העומס של הטיפול, אך גם בתקופה שלקראת מתן הטיפול ובמעקב וסיוע בחודשים שלאחר מכן. מחקר שפורסם לפני מספר שנים בחן יעילות של טיפול פסיכולוגי תמיכתי מהסוג הזה לחולי סרטן שבוצע בבית חולים בניו-יורק ארה”ב. טיפול תמיכתי טלפוני מהסוג הזה כולל מעקב אחר התפקוד הפסיכו-סוציאלי של המטופל, מתן תמיכה כללית של פסיכולוג או עובד סוציאלי למטופל, עידוד החולה להיענות לטיפול הרפואי ועמידה בלוח הזמנים והמינונים שנקבעו לו, הגברת ההיענות לפרוצדורות אבחנתיות כמו קולפוסקופיה וממוגרפיה ועוד. השימוש בתמיכה בטלפון על ידי המרפאה עשויה גם להפחית את הצורך לביקורים במרפאה, שימוש מיותר בתרופות ובאישפוז, שכן חששות ואי וודאות מקבלות מענה בטלפון ובמקרים רבים מדובר בתחושות שנובעות מחרדה ואי וודאות של המטופל ולא במקרים שדורשים באמת ביקור במרפאה, שמהווה מעמסה כבדה הן על המטופל והן על המערכת. היבט אחר למערך התמיכה הטלפוני על ידי איש מקצוע מטעם המחלקה הוא ביצירת האפשרות מחד לאבחון מוקדם וזיהוי של דיכאון והפרעות חרדה, המצויים בשיעור גבוה בקרב חולים בסרטן יחסית לאוכלוסיה הכללית, וטיפוח החוסן הנפשי מאידך. לבסוף, התמיכה הטלפונית יכולה להוות שלב ביניים בין טיפול פנים מול פנים או לקראת טיפול כזה בתקופה שהחולי הסרטן אינם יכולים להגיע למפגשי פסיכותרפיה בגלל מצבם הגופני.
המחקר האמור בוצע אמנם כפיילוט על מספר קטן של מטופלים אך ממצאיו חשובים. חולים שהשתתפו במחקר נעשו פחות חרדים, יותר עצמאיים ושיפרו את התפקוד הבינאישי שלהם.
שיחות טלפוניות יכולות להתבצע בתדירות של פעם בשבוע על ידי עובד סוציאלי של המחלקה או פסיכולוג רפואי. אורך השיחה יכול להיות קצר ואינו חייב להשתוות לטיפול פסיכולוגי/סוציאלי רגיל. רצוי לבצע תיאום ציפיות מראש על אופי וזמן השיחה ובמידת האפשר אף לתאם מועד קבוע לשיחה ביום ושעה מסויימים בשבוע, כפי שמקובל בטיפול פסיכולוגי מסורתי. במידה וניתן לשלב גם שיחה עם הרופא המטפל הדבר עשוי לחזק את הקשר הטיפולי ולשפר את ההיענות לטיפול. שיחות טלפוניות מהסוג הזה מתמקדות בד”כ בתחושה הכללית של המטופל ובקשיים הנפשיים בהם הוא נתקל, בקונפליקטים בינאישיים וגיוס התמיכה החברתית שמסביבו, ובנושאים הקשורים לטיפול עצמו בין אם באופן ישיר (תופעות לוואי, כאב, בחילה) ובין אם באופן עקיף (קשיי הגעה למרפאה, ניתוק מחברים ומשפחה).
יוזמת הפיילוט המחקרי האמור היתה להפוך את השירותים הפסיכו-סוציאלים לנגישים יותר לחולים ובני משפחותיהם. במחקר השתתפו מספר חולות סרטן שד המקבלות כימותרפיה במנות גבוהות, והן יכלו להזמין גם את בני זוגם להשתתף בשיחת טיפול בטלפון. שיעור ההיענות של המטופלות ובני זוגם להתערבות ורמת שביעות הרצון שנמדדה בסיום התהליך היו גבוהים וסיפקו הוכחה לכך שפסיכותרפיה בינאישית תמיכתית בטלפון ניתנת ליישום בקרב חולי סרטן ובני זוגם במשך טיפול אונקולוגי אינטנסיבי. משתתפי המחקר טענו שהם נעשו פתוחים יותר לרעיון של טיפול פסיכולוגי, מכיוון שנעשו מודעים יותר לבעיות שלהם וכן כי הטיפול עצמו עזר להם. החולות הרגישו כי הרוויחו באופן אישי מכך שבני זוגם לקחו חלק בתוכנית. הטלפון איפשר לדבר עם המטפל בצורה נוחה וביעילות בזמנים בהם המשתתפים לא יכלו לבקר בקליניקה באופן קבוע. מכאן שמערכת היחסים הטיפולית היתה יכולה להימשך באופן אפקטיבי רק באמצעות התקשורת הטלפונית.
שילוב בני הזוג במערך התמיכה חשוב מאוד ומוכר במודלים הטיפוליים לפסיכותרפיה משפחתית ובינאישית. במקרה של חולי סרטן יש לו חשיבות בשני מימדים, הן בהגברת התמיכה הסביבתית לחולה הסרטן, והן בתמיכה בבן/בת הזוג שמצויים בעצמם בלחץ נפשי גבוה בתקופת הטיפולים, הן מעצם האינטנסיביות של תקופה זו, והן בשל החרדה לעתיד.

תמיכה פסיכולוגית של צוות האחיות והמערך הפארה-רפואי
חלק חשוב מהתמיכה הפסיכולוגית שניתנת לחולים מגיעה מצוות הסיעוד. כתבי עת בתחום הסיעוד עוסקים לאחרונה בנושא ובוחנים כיצד אחיות יכולות לשפר את יכולותיהן בתחום התמיכה הנפשית. אחד המאמרים שפורסם בשנים האחרונות טוען שכחלק מהסביבה המעשית של האחיות המטפלות בחולי סרטן, עולה לא פעם הקושי הפסיכולוגי והרגשי שלהן ביצירת קשר תומך עם החולים. הכותבים סבורים שאנשי מקצוע מהתחום הרפואי לא מזהים ולא מתנהלים היטב מול הצורך של החולים בתמיכה נפשית, הגובר במיוחד בגלל מאפייני הטיפול במחלת הסרטן: האבחנה המורכבת של מחלת הסרטן, תחושת אי הוודאות והטיפול הטראומתי הבא לאחר מכן שעלולים לגרום מצוקה רגשית עמוקה לחולים ולמשפחותיהם, פגיעה חמורה לחיים החברתיים והתעסוקתיים של החולה, וכמובן אי הוודאות האם הטיפול אכן יצליח. כאמור, הערכות מציינות שכמחצית מהחולים חווים מצוקה פסיכולוגית קלינית משמעותית ולכן נזקקים יותר לתמיכה של הצוות הרפואי והאחיות. בכיוון החיובי – תמיכה נפשית ורגשית ותקשורת טובה הינה גורם מרכזי בשביעות רצון, היענות לטיפול והחלמה של מטופלים. למרות כל זאת, אחיות העובדות במחלקות עם חולי סרטן מדווחות שהן חסרות במיומנויות להתמודד עם הצרכים הרגשיים של חולים אלו. הסוגיה אותה מציגים כיום חוקרים בתחום הינה האם אכן מדובר רק בחוסר במיומנויות שניתנת לפתרון על ידי הכשרה מתאימה, או שמה התקשורת הלקויה נובעת גם מן החשיפה של האחיות למצבם הרגשי של החולים ולאו דווקא ממחסור במיומנות. אין זה סוד שאנשי מקצוע בתחום הרפואי נדרשים להפעיל לעיתים מחסומים רגשיים בכדי להגן על עצמם מבחינה נפשית ולהימנע מתחושות כאב וצער העולים מן המצב בו שרויים החולים. הדבר נובע גם מתחושת אי הוודאות והקושי לומר לחולה בשורות קשות והחשש מפני עוינות מצידו או מצד משפחתו. כמו כן יתכן גם כי אנשי המקצוע בעצמם חוששים מן המחלה באופן אישי, ומעדיפים לא להכיר בכך.
אולם להרחקה מן התכנים הנפשיים והרגשיים העולים בעבודה מול החולים ומשפחותיהם עלול להיות מחיר יקר מבחינתו של החולה ומשפחתו. היא עלולה לגרום להתעלמות מסימני מצוקה, התייחסות למטופלים כאובייקטים, דיבור לידם בגוף שלישי בין חברי הצוות הרפואי, שינוי נושא שיחה כשעולים תלונות ותחושות קשות, התמקדות בלעדית במחלה והיבטים הפיזיים שלה, וכדומה. פעמים רבות “חוסר בזמן” נתפס כמכשול בדרך להענקת תמיכה נפשית לחולים. עם זאת יש לבחון האם אכן מדובר במחסום אובייקטיבי או מנגנון הגנה שעוקף את ההתמודדות הקשה. אין ספק שתמיכה נפשית אכן עשויה לגזול משאבים של זמן גם ברמה הקונקרטית של תפקוד המחלקה. עם זאת, גם מטלות אחרות שבאחריות האחיות כגון חבישה מסובכת של פצעים, לוקחות זמן וכמובן שממנה אף פעם לא מתעלמים. יתכן שמיומנות ההקשבה והאמפתיה צריכה להתפתח כפעולה שקוראת בו-זמנית עם משימות אחרות כמו חבישה, רחיצה והלבשה של חולה. אלו פעולות שלוקחות זמן, יש בהם רכיב של מגע, החזקה והכלה אשר מתחברים לרגשות ראשוניים של טיפול, ולכן יכולות לשמש כהזדמנות להקשיב למטופל ולספק לו את התמיכה הדרושה. באחד המחקרים נמצא למשל כי הקדשה של 40 שניות בלבד למצבם של החולים מצד האחיות הביאה לירידה משמעותית בתחושות החרדה שלהם. פינוי זמן רב יותר לשיחות עם חולים פירושו השקעה באיכות הטיפול, מה שעשוי להביא לא רק לשיפור במצבם הבריאותי של החולים אלא גם לירידה בשיעורי השחיקה של העובדים במרפאות הרפואיות.

פסיכולוגיה חיובית ורפואה חיובית כגישה לטיפול פסיכולוגי מונע
תחום ה”רפואה החיובית” Positive-Health מתפתח בשנים האחרונות ברוח מחקרי הפסיכולוגיה החיובית אשר מדגישים היבטים של חוסן נפשי וטיפול נפשי מניעתי בעיקר נגד דיכאון וחרדה. מחקרים רבים בדקו את הקשר בין קבלת טיפול פסיכולוגי להקטנת לחץ נפשי / הגברת חוסן נפשי. הממצאים מורים שאכן ברוב המקרים התערבויות פסיכותרפויטיות משפרות את איכות החיים של המטופלים. יש לנקוט זהירות בטענה שיש קשר ישיר בין גורמים אלו להישרדות והארכת תוחלת חיים, שכן ישנם משתנים רבים המתערבים בניבוי חולי, בריאות, חיים ומוות. עם זאת, מחקרים מבוקרים בתחום הפסיכולוגיה החיובית, המתרבים ב-10 השנים האחרונות, מעידים על קשר חזק בין חוסן נפשי להארכה משמעותית של תוחלת החיים. לכן יש להניח שאכן לטיפולים הפסיכולוגיים עשויה להיות השפעה חיובית לא רק על מצבם הנפשי של המטופלים אלא גם על מצבם הפיסי ומאפייני ההחלמה וההישרדות שלהם בטווח הארוך. לדוגמה, מחקר מפורסם של שפיגל ושותפיו שפורסם לפני 20 שנה מצא במחקר אורך שנשים עם סרטן שד אשר השתתפו בטיפול קבוצתי חיו בממוצע שנה וחצי יותר מקבוצת ביקורת. מחקר אחר דיווח על עליה גבוהה עוד יותר בתוחלת החיים של נשים עם סרטן השד שקיבלו טיפול פסיכותרפי-קבוצתי לעומת קבוצת ביקורת. מחקר נוסף חישב ומצא ירידה בסיכון למוות אצל חולים בעלי סרטן ממאיר מסוג מלנומה שעברו טיפול פסיכולוגי – ירידה של פי 7 בסיכון למוות ב-6 שנים הבאות וירידה של פי 3 ב- 10 שנים הבאות אחרי הטיפול. מחקרים רבים מצאו קשר בין מצב נפשי של חולי סרטן (אופי הביטוי הרגשי, רמת תמיכה חברתית, תחושת המצוקה ורמתה, רוח לחימה ומוראל) לבין תוחלת החיים אפילו במצבים רפואיים מורכבים. מדובר בממצא אשר מוסבר בעיקר בתכונותיה של המערכת החיסונית של הגוף שמושפעת במיוחד ממצבים רגשיים חיוביים/שליליים בעת מחלה. יש לציין שפורסמו גם מחקרים שלא מצאו שיפור בבריאות המטופלים בעקבות התערבות פסיכולוגית, אך רוב המחקר המדעי מאוחד סביב חשיבות מצבו הנפשי הטוב של החולה במחלת הסרטן, הן בטווח הקצר במהלך ההתמודדות עם המחלה, והן בטווח הארוך. תפקידו של הטיפול הפסיכולוגי בחולי סרטן הוא לספק, לפיכך, בראש ובראשונה מוקד לתמיכה במטופל למען איכות חייו, אך גם כחלק מהטיפול הרפואי שנועד להארכת חיים.

דפוסי התמודדות פסיכולוגית עם מחלת הסרטן
מודלים פסיכולוגים רבים מנסים לבחון כיצד ניתן להסתגל למתח ולחץ נפשי במצבים ממושכים של התמודדות, כפי שקורה בין היתר בהתמודדות עם מחלת הסרטן, החל מאבחונה ודרך הטיפול הרפואי וההתמודדות עם מה שקורה אחריו. למשל, שני הדפוסים המרכזיים להתמודדות שזוהו במחקרים הין מחד “התמודדות מכוונת-בעיה”, כלומר, ניסיון להסיר את האירוע המאיים ו/או להעלים את השפעתו, ומאידך “התמודדות מכוונת-רגש”, כלומר, ניסיון להפחית את התחושות השליליות שעולות כתגובה לאירוע. מחקרים רבים סבורים שהגישה הראשונה יעילה יותר לטיפול במצבי לחץ והפחתת חרדה בטווח הקצר, זאת מאחר והתמקדות ברגש לצורך הפחתתו עלולה גם להעצים אותו. עם זאת, זוהי גישה שלא בהכרח אפשרית לאורך זמן ואינה מתאימה לכל אחד. עלולים להיות לה גם מחירים בטווח הארוך בשל הניתוק הרגשי שהיא יוצרת והתעלמות מאיתותי אזהרה שדורשים פניה לטיפול חוזר.
מחקרים אחרים, הדגישו את חשיבות הקונטקסט (ההקשר) של האירועים, וציינו שיעילות אסטרטגיית ההתמודדות קשורה לנסיבות ולא ניתן לומר באופן חד משמעי ששיטה אחת יעילה תמיד יותר מאחרת. מחקרים אלו מצאו שהתמודדות מכוונת-בעיה אפקטיבית בעיקר במצבים הניתנים לשליטה, אך במצבים רוויים באי וודאות שכרה עלול להיות בהפסדה. מכאן שיש להתאים את אסטרטגית ההתמודדות לנסיבות הספציפיות של המצב, וחלק מהתמיכה הפסיכולוגית לחולה היא להבחין מתי לייעץ לו ולכוון אותו להתמודדות מכוונת בעיה, ומתי להתמודדות מכוונת רגש. לדוגמה, בשלב הראשון של אבחון מחלת הסרטן מוצף החולה במידע רב על האפשרויות השונות לטיפול ומגוון התוצאות האפשריות בעקבות הטיפולים. התמודדות מכוונת רגש במקרה הזה עלולה להיות שלילית, להביאו לפאסיביות ואי קבלת החלטות, והגברת המתח הנפשי. כאן דווקא נדרש להמחיש לחולה את השלב המיידי של הימים והשבועות הקרובים, תוך קבלה שלא ניתן לחזות באופן מדוייק את השלבים שבאים לאחר מכן. מכאן שהתמודדות מכוונת בעיה היא הדרך המתאימה יותר. למשל – “נבצע כעת פעולה כירורגית מסויימת שאחריה נבצע בדיקה מעבדתית, ולאחר שנזדהה במדוייק את מאפייני הגידול הסרטני נפנה לרופא מסויים שמוכר וידוע מראש, ונבקש ממנו המלצת טיפול תוך היוועצות שלו עם הצוות הרפואי הרב תחומי. בשלב הנוכחי לא ניתן לדעת מהו הטיפול העתידי ומה השלכותיו, ולכן חשוב להתמקד בפעולה שמתבצעת כעת בטווח הקצר והמיידי, ולקבל את אי הוודאות שתבוא לאחר מכן”. נוסח מסוג זה יוצר הבניה של הסיטואציה, נותן לחולה שליטה מסוימת במצבו הנוכחי, ומגדיר את המשימה שעימה יש להתמודד באופן מיידי. לעומת זאת, מצבים אחרים אינם מתאימים לגישה זו. לדוגמה, בסיום תהליך הטיפול האינטנסיבי במרפאה (למשל, בסיום תהליך של הקרנות או כימותרפיה), מתחיל תהליך ארוך של מספר חודשים ושנים של התמודדות עם המחלה שהיתה, בין אם בתהליך החלמה ובין אם בתהליך של התמודדות עם מחלה כרונית. מדובר בתהליך ממושך, בו קיים תמיד צל ספק לגבי חזרתה או החמרתה של מחלת הסרטן. בתהליך זה אין משימה רפואית ספציפית שעומדת בפני המטופל, אלא דווקא נדרשת התמודדות נפשית ארוכת טווח לחזרה לשגרת החיים ומציאת משמעות מחודשת לקיום. לעיתים קרובות, דווקא כעת, כאשר העשייה המשימתית האינטנסיבית מסתיימת, צצות להן המחשבות, החששות והחרדות ביתר שאת. גם מאפייני התמיכה והטיפול הפסיכולוגי בשלב כזה משתנים: קיים בד”כ פחות עיסוק במחלה עצמה והשלכותיה, אלא דווקא יותר בחיים, בקיום, באי הוודאות הקיימת בעולם, ולעיתים אפילו בצמיחה והתפתחות שבאים לאחר המשבר – ראו לדוגמה את התקציר על המאמר “צמיחה פוסט טראומתית” (ראו סקירה מדעית מפברואר 2009) שנכתב על התמודדות חיובית שעולה דווקא מתוך הקושי במחלת הסרטן.
מחקר שבוצע בשנים האחרונות ביוון בחן דפוסי התמודדות ומצוקה נפשית בקרב נשים עם סרטן שד. במחקר זה נבדקו נשים שחלו בסרטן השד אשר דיווחו על אופן ההתמודדות שלהם ורמות המצוקה הנפשית שחשו יום לפני הניתוח, 3 ימים אחרי הניתוח ו-3 חודשים אחריו. המחקר גילה שינוי בדרך ההתמודדות הנפוץ והאפקטיבי של הנשים במצבים שונים. בדומה לתיאור האמור, נמצא שאסטרטגיות הפועלות בכיוון מהופך למצוקה, כמו קבלת המצב, פרשנות מחודשת חיובית למצב וכדומה, מתגברות עם הזמן, ואסטרטגיות שמתואמות עם המצוקה כמו הכחשה, אופייניות יותר לשלבים הראשונים של האבחון והמחלה ופוחתות עם הזמן.

דפוסי התמודדות דרך פניה לטיפול פסיכולוגי
רבים מחולי הסרטן אשר פונים לטיפול פסיכולוגי עושים זאת משום שהם מאמינים ומצפים שבעזרת טיפול זה יוכלו להתמודד טוב יותר עם המחלה עצמה – כלומר המטרה אינה בהכרח או רק הפחתה ומניעה של מצוקה נפשית אלא ציפיה שהטיפול הפסיכולוגי יוכל לתרום לריפוי הסרטן ושיפור ההחלמה ממנו. אחד המחקרים דיווח למשל ש-25% מהפונים לטיפול פסיכולוגי לפני או במהלך הטיפולים בסרטן מאמינים שהוא ירפה את הסרטן, וכמעט כל הפונים מאמינים שהוא יעזור להם להתמודד טוב יותר עם הטיפול הרפואי. כלומר, פניה של חולי סרטן לטיפול פסיכולוגי מהווה פעמים רבות חלק מגישה אקטיבית להתמודדות עם המחלה, אשר מנסה להיעזר במשאבים מהסביבה כדי להתגבר ולהמשיך הלאה.
זו ללא ספק גישה בריאה ונכונה, אבל היא חושפת את העובדה שחולי סרטן רבים אשר סובלים ממצוקה נפשית אינם פונים לטיפול כיוון שאינם מאמינים שניתן לעשות משהו עבורם. חולים אלו יגיעו לטיפול בלחץ הסביבה, בין אם בהמלצת המרפאה או המלצת המשפחה והסביבה, אולם מצבם הנפשי בעת הפניה לטיפול עלול להיות כבר גרוע למדי, שכן המודעות והרצון לקבל עזרה פסיכולוגית לא היה אצלם מראש, ועד שהמצב נהפך בלתי נסבל הם ציפו שהדברים יעברו מעצמם. על פי רוב הסבל העיקרי נובע מקשיי הסתגלות, הפרעות חרדה שונות ודיכאון.
מחקרים שפורסמו בעבר בנושא הראו שטיפול פסיכולוגי עשוי לעזור לחולי סרטן במספר כיוונים, החל מהורדת תופעות הלוואי של הסתגלות, חרדה ודיכאון, ועד לשיפור תפקוד המערכת החיסונית ואריכות ימים.
טיפול פסיכולוגי משפר את יכולתם של החולים להתמודד עם אי הוודאות שבמחלה ובמקביל גם מגביר את הידע שלהם על המחלה ואת יכולתם לגייס ידע כזה מהסביבה. מחקרים קודמים הראו שהטיפול הפסיכולוגי עזר לחולי סרטן ע”י שיפור ההסתגלות הרגשית למחלה, שיפור איכות החיים, מציאת דרכי ההתמודדות עם המחלה, הפחתת תופעות הלוואי מהטיפולים ובסופו של דבר הביא להארכת משך החיים הממוצע או תקופת ההפוגה מן המחלה.

סליחה עצמית כדרך התמודדות
הקשר בין סליחה לאחר וסליחה לעצמי: סליחה היא תהליך נפשי בו מופחתות מחשבות שליליות כלפי אדם פוגע, ולעיתים אף פיתוח רגשות חמלה כלפיו, גם אם אינן מביאות לנכונות לפיוס מלא כלפיו. אנשים שאינם סולחים נאלצים לשאת בקרבם רגשות כעס, שנאה, ואפקטים שליליים נוספים, אשר גורמים לפגיעה באיכות החיים ורגישות רבה יותר לחרדה ודיכאון. לפיכך התערבויות פסיכולוגיות שמטרתן הפחתת כעס וסליחה כלפי האחר נמצאו יעילות לשיפור באיכות החיים של האדם שנפגע.
אולם מה קורה כאשר הגורם הפוגע אינו ממש אדם אחר, אלא גורם בלתי מוגדר כמו מחלה התוקפת את הגוף, או אף גרוע מכך, אני עצמי וגופי, אשר פגע בי ולא שמר עלי? למעשה, זהו חלק מהדיאלוג שעושה אדם חולה עם עצמו בעת כעס ותסכול על המחלה. האנלוגיה בין מחלת הסרטן לאדם תוקף מזינה רגשות אשמה. נשים עם סרטן השד נוטות פעמים רבות להאשים את עצמן על תזונה לקויה, עישון, עיכוב באבחון המחלה וכדומה. מכאן שיכולתן לסלוח לעצמן ולמחלה חשובה אצלן במיוחד ועשויה להביא לשיפור משמעותי באופטימיות ובאיכות החיים. אדם המסוגל לפתח סלחנות עצמית הוא אדם המכיר בטעויותיו ומסוגל לוותר על תחושות של שנאה עצמית וביקורת עצמית קשה. תחושת אשמה קשה הוכחה כגורם מרכזי בהתפתחות של דיכאון ועל כן מחילה עצמית עשויה להגן מפניו. אנשים כאלו לא מאשימים עצמם באירועי חיים שליליים ולכן חווים פחות מצוקה, למשל בהתמודדות עם מחלות קשות.
ואכן, חוקרים מיוסטון טקסס בארה”ב בדקו ומצאו שגישה של קבלה עצמית (סליחה עצמית במונחי החוקרים) בקרב נשים החולות בסרטן שד מתקשרת לעליה באיכות חיים וירידה בהפרעות מצב רוח. החוקרים בחנו גם את השפעתה של גישה רוחנית ודתית על חוויית החיים של חולות סרטן ומצאו שהתמודדותן עם המחלה והחיים במהלך המחלה טובה יותר בזכות גישה זו. עם זאת, החוקרים מצאו קשר חלש בין הפעלת גישה של סליחה עצמית לגישה רוחנית. אולי ניתן להסביר זאת במונחים של מיקוד שליטה שכן סליחה עצמית הינה גישה המתמקדת בעצמי כגורם שמקבל את הנסיבות, ואילו הרוחניות והדתיות מייחסת את הויתור על הכעס לכוחות הטבע, ליקום, לאלוהים ולגורמים יותר חיצוניים בהם ניתן להאמין ועליהם אפשר להישען ולסמוך. מכאן שכל אחת מהגישות הללו עשויות לבטא דרך התמודדות יעילה וטובה עם מחלת הסרטן. החוקרים טענו שנשים בעלות שתי התכונות האלה יחדיו ייטו לחוות איכות חיים גבוהה יותר בהתמודדות עם הסרטן ונשים ללא אף אחד מאלו, עלולות להיות בסיכון גבוה יותר למצוקה נפשית בשלב זה.

הדחקה מול חרדה כדרך התמודדות עם המחלה
נשים המאובחנות כחולות בסרטן השד נכנסות על פי רוב למצב של חרדה ודאגה, ושיעור לא מבוטל נכנס אף לדיכאון. ניתן להבחין בהבדלים ברמת המצוקה ובדרך ההתמודדות של נשים שונות עם הידיעה והמחלה. אחת מהתגובות הנפוצות היא הדחקה והכחשה של המחלה ומשמעותיה. הדחקה הינה מנגנון הגנה פסיכולוגית אשר גורם לעיוות מסויים של המציאות כדי להימנע ממפגש כואב עם אמת כלשהי. הדחקה הינה מנגנון הגנה נפוץ, אך במצבי לחץ מנגנונים מסוג זה מועצמים ומופעלים באופן לא מודע ביתר שאת כדי להתמודד עם הדחק הנפשי המתעורר במצבים אלו. עם זאת, ישנם הבדלים אינדיבידואלים באופן שאנשים מפעילים מנגנוני הגנה מהסוג הזה, למשל, האם מדובר בהחלשה של משמעות הדברים או ממש התעלמות מהם, האם קבלת משוב מהסביבה (מהרופא המטפל למשל) מפחית את ההתעלמות, או שקיים ממש חוסר נכונות להכיר במציאות וכו’. כמובן שבין הכרה מלאה במציאות לבין הדחקה והכחשה קיים רצף, אך במקביל לכך אפשר לראות בקצה אחד אנשים שרואים בחסימת רגשות אסטרטגיה רצוייה שכן לדעתם הבעת רגשות וצרכים היא חסרת תועלת, ובקצה השני אנשים שסבורים שמודעות מלאה והבעת רגשות היא הדרך היחידה להתמודד עם דברים.
אחת הבעיות של מנגנוני הגנה היא שהם לא תמיד יעילים. כלומר יכול להיווצר מצב שבו אדם ידחיק רגשות ולא יהיה מודע למציאות הרגשית שלו באופן מודע ומלא, ובכל זאת יחוש חרדה בעוצמה גבוהה, ואף מוגברת בשל מרכיב אי הוודאות. ואכן נמצא שחולות בסרטן השד שהדחיקו רגשות והיו בעלות רמות חרדה גבוהות חוו רמות גבוהות יותר של מצוקה גם לפני וגם לאחר האבחון של המחלה. ממצאים אלו עולים ממחקר של חוקרים יפנים אשר בחנו השפעה של חרדה והדחקה רגשית על מצוקה נפשית בקרב נשים החולות בסרטן השד.
נראה לפיכך שהגישה האופטימלית להתמודדות נמצאת במקום כלשהו באמצע הרצף, לפחות לגבי ההתמודדות עם מחלת הסרטן. נראה שחוויה של חרדה ורגשות שליליים מגבירה מצוקה נפשית, ייאוש, חוסר אונים ומפחיתה תחושה של שליטה פנימית. מצד שני, הדחקה עלולה להגביר מצוקה, במיוחד לאחר האבחון וקבלת הממצאים. חולות אלו נזקקו לפי המחקר האמור להתערבות פסיכולוגית של עידוד והבעת רגשות לאחר אבחנת המחלה על מנת לאפשר התמודדות טובה בהמשך. המסקנה המרכזית של החוקרים הללו היא שהשלב בו מודיעים לחולה על הדיאגנוזה הוא שלב של לחץ משמעותי לחולה וזמן קריטי לביצוע התערבות טיפולית. בשלב זה רצוי לעודד חולות להביע יותר את הצרכים והתחושות שלהן על מנת שלא ייפתחו דפוסים של דיכאון וייאוש, שהוכחו בעבר כקשורים לחוסר הסתגלות ולסיכויי תמותה גבוהים יותר מן המחלה. ממצאים אלו מדגישים גם את המצב הייחודי של חולה הסרטן בטיפול הפסיכולוגי, שכן מידת החשיפה והמודעות “הרצויים” של המטופל במהלך פסיכותרפיה משתנה לעומת טיפול פסיכולוגי מסורתי.

התמודדות זוגית עם סרטן שד
נשים המאובחנות בסרטן השד אינן חיות בואקום חברתי. הן מלוות על ידי הסביבה שלהן ובעיקר בבן- זוגן ומשפחתן. לכן, רמת המצוקה הנפשית מושפעת גם מרמת התמיכה שבן הזוג מעניק. התגלותה של מחלה המאיימת על החיים, כמו סרטן, מציבה אתגר מורכב ליציבות הרגשית והיחסים בין בני זוג. מסתבר למשל, שלבני זוג גברים יש לעיתים תפיסה שונה לגבי איזו תמיכה להעניק לנשותיהן במהלך המחלה. לעיתים הם מסתירים את רגשותיהם ונשותיהם מפרשות זאת כהתנהגות בלתי רגישה ולא תומכת.
צוות חוקרים משולב מבי”ח הדסה ירושלים ומאוסטריה פרסם לפני מספר שנים מחקר שמטרתו היתה זיהוי הגורמים המשפיעים על מצוקה נפשית של חולות סרטן השד ובעליהן תקופה ממושכת אחרי אבחון המחלה ולאחר סיום הטיפולים ונסיגה/העלמות של המחלה. במחקר נבדקו משתני רקע ורמת המצוקה של זוגות ונמצא בו רמה נמוכה יחסית של מצוקה נפשית הן בקרב החולות והן בקרב הבעלים. יש להדגיש שרוב הנבדקות במחקר האמור היו בשלב מוקדם למחלתן, סימני המחלה נעלמו לחלוטין בתקופת ההחלמה שנבדקה והן היו במצב פיזי טוב יחסית. ממצא זה הביא את החוקרים להסיק שנשים כשנה לאחר סיום טיפול מוצלח בסרטן למעשה אינן נחשבות יותר כחולות בסיכון גבוה של מחלה קשה, ולכן התקופה הקריטית לטיפול ומעקב אחר מצוקה נפשית היא במהלך האבחון והטיפול במחלה. עם זאת, נשים שבני זוגם סרבו להשתתף במחקר דיווחו על מצוקה נפשית גבוהה יותר, כך שיתכן שחלק מהעדר המצוקה בקרב הזוגות שהשתתפו במדגם נובע מכך שהם מאופיינים בדפוס תמיכה חזק יותר מלכתחילה.

התמודדות עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד
נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד מדווחות על רמות גבוהות של דאגה מפני סרטן ומצוקה כללית לעומת נשים ללא היסטוריה משפחתית כזאת. עם זאת, קיימים הבדלים משמעותיים ברמות המצוקה בהתאם לאסטרטגיות ההתמודדות שמופעלות ותוצאותיהם. ממצאי מחקר שבוצע על ידי חוקרים מהאגודה האמריקאית לסרטן באטלנטה מורה שסגנון התמודדות פאסיבי מקושר לרמות גבוהות יותר של מצוקה וחרדה מסרטן בקרב הנשים בעלות ההיסטוריה המשפחתית.
סרטן השד נמצא במקום השני מבחינת שכיחות, הגורם השני למוות בקרב נשים בכלל והגורם הראשון בקרב נשים צעירות. ההסתברות לחלות בסרטן שד בקרב נשים ללא היסטוריה משפחתית הוא כ-1 ל-8 או 9. אולם הסתברות המחלה עבור נשים עם היסטוריה משפחתית גדול מכך ועומד על פי 2-3 לעומת נשים מהאוכלוסיה הכללית. הדבר גורם לנשים בריאות עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד לחוות רמות מצוקה וחרדה גבוהות מתוך חשש לחלות במחלה לעומת נשים ללא עבר משפחתי. הדבר אף גורם לעיתים לאמונות ומחשבות מטרידות בקרב נשים אלו שעצם הלחץ והחרדה מפני הסרטן יהוו בעצמם גורם שיגביר את ההסתברות לחלות, וכמובן שבעקבות זאת רמת המצוקה גוברת עוד יותר.
כפי שצויין קודם לכן, הספרות המחקרית תיארה בעבר אסטרטגיות התמודדות שונות והשפעתן על המצוקה הנפשית. נהוג לבחון שני סוגים עיקריים: התמודדות אקטיבית – זו העושה שימוש במשאבים פנימיים המביאה להתמודדות הממוקדת בבעיה ומכוונת לשינוי אקטיבי של המצב, לעומת אסטרטגיה פאסיבית כוללת בעיקר הכחשה של הבעיה. אסטרטגיה שאיננה מצויה ברצף האקטיבי-פאסיבי היא גישה המתמקדת בתמיכה חברתית של בני משפחה, חברים ואנשי מקצוע. האסטרטגיה הפאסיבית עשויה להיות יעילה במקרים של אירועים שוליים יחסית שאינם דורשים התמודדות נפשית קשה. עם זאת, כאשר עוצמת הלחץ גוברת וההתמודדות מציבה את הפרט מול אתגרים קשים, אסטרטגיה זו לא רק שאינה יעילה כנגד המצוקה הנפשית, אלא הופכת לגורם מרכזי של חרדה ופגיעה תפקודית המתקשרת להסתגלות לא טובה למצב עם מאפיינים של דיכאון ותחושת מצוקה.
ממצאי המחקר העיקריים היו שנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד נוטות להשתמש באסטרטגית התמודדות פאסיבית בשיעור גבוה יותר מנשים ללא עבר כזה, ושהשימוש באסטרטגיה זו בקרב נשים אלו גורם להן מצוקה נפשית מוגברת, לעומת נשים בעלות רקע משפחתי של סרטן שהשתמשו באסטרטגית התמודדות אקטיבית. הדבר מדגיש את הצורך בהגברת המודעות החברתית בקהילה למצוקה של נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד, ומתן תמיכה פסיכולוגית לנשים אלו. המרפאות המטפלות בבנות המשפחה החולות בסרטן שד אמורות מטבע הדברים להיות המוקד שממנו תצא הקריאה למודעות וטיפול, כחלק מהתמיכה המשפחתית והקהילתית שמרפאות כאלה צריכות לתת בראייה מערכתית של הטיפול שאינה מסתיימת רק בחולה עצמה המטופלת במרפאה. לגישה כזו עשויה להיות תרומה משמעותית למניעת מצוקה נפשית בקרב בנות משפחה של חולות בסרטן השד בטווח הארוך.

מצוקה נפשית והתמודדות עם סרטן הערמונית
עד כה התמקדנו בסרטן השד האופייני בעיקר לנשים (אמנם אין מודעות לכך באוכלוסיה אבל ישנם מקרים, לא שכיחים אמנם, של סרטן באזור החזה גם בקרב גברים). סוג הסרטן שאופייני לגברים הוא סרטן בבלוטת הערמונית. שכיחותו סרטן הערמונית עלתה בשנים האחרונות בצורה חדה, בעיקר בגלל שיטות אבחון יעילות יותר שפותחו. עם זאת, קיים בידנו מעט מחקר וידע על מצב המצוקה ובריאותם הנפשית של גברים הלוקים במחלה זו. סרטן הערמונית הינו נדיר בקרב גברים מתחת לגיל 50, אולם לאחר גיל זה, השכיחות עולה באופן חד בכל עשור נוסף לחיים, ובמיוחד אחרי גיל 70, כך שרוב הגברים בגיל המבוגר נמצאים בסיכון גבוה לחלות בסרטן הערמונית. הגידול מתפתח בד”כ באיטיות לאורך הרבה שנים, אולם בשלב כלשהו הוא מהווה סכנת חיים ולמעשה 10% מתמותת גברים מסרטן נובעת מסרטן בבלוטת הערמונית. עם זאת, העובדה שסרטן הערמונית אינו בהכרח מסכן חיים בטווח המיידי עבור רבים מהחולים הופכות אותו לכאורה למחלה פחות מסוכנת, ויתכן שבשל כך קיימת פחות מודעות לגבי המצוקה הנפשית הפוטנציאלית של גברים המאובחנים כחולים בסרטן הערמונית.
חוקרים מאוניברסיטת ווסטמיניסטר בלונדון ביצעו מחקר שנועד לזהות את השכיחות של מצוקה נפשית בקרב גברים אלו ולנטר את הגורמים המנבאים מצוקה נפשית. הם מצאו ש-38% מהגברים במדגם שחלו בסרטן הערמונית חשו מצוקה נפשית, אחוז דומה לשיעורי הנשים חולות סרטן שד המצויות במצוקה נפשית עקב המחלה. הדבר מצביע על צורך במודעות רבה יותר לפוטנציאל המצוקה הנפשית בקרב חולי סרטן הערמונית, ובמיוחד אצל אלו הסובלים מפגיעה תפקודית ו/או שחיים עם מחסור בתמיכה משפחתית וחברתית. ואכן חולים אחרי טיפול מוצלח בסרטן הערמונית וכאלו שנהנו מתמיכה חברתית ומשפחתית טובה אופיינו במצוקה נפשית קטנה יותר.
רבות מן הבעיות הפסיכולוגיות המשפיעות על גברים עם סרטן הערמונית דומות לבעיות של חולי סרטן באופן כללי. מצוקה נפשית עלולה להתרחש בנקודות זמן שונות במהלך התפתחות המחלה: בזמן הבדיקה, אבחון המחלה, הטיפול וכדומה. בנוסף, יכולה להתפתח חרדה ממצב של החמרה במחלה שמצוייה במצב לא אלים, מהתלות באחרים וכן ממוות מן המחלה. מאחר והטיפול העיקרי בחולי סרטן הערמונית כולל ניתוח, הקרנות וטיפול הורמונאלי, אשר עלולים להתקשר לתופעות לוואי של פגיעה בתפקוד המיני, בשלפוחית השתן ובתפקוד המעיים, קיימת בשיעור גבוה חרדה מפני תופעות לוואי אלו. תחושת המבוכה מהליקוי התפקודי שעלול להגרם מסרטן הערמונית גורם פעמים רבות לשינוי לרעה בדימוי הגוף, בהערכה העצמית, בדימוי ובזהות הגברית, ובעקבות זאת בהשפעה לרעה על התפקוד המיני. גברים שמאובחנים בסרטן זה, נוטים לעיתים קרובות להסתיר עובדה זו בשל מבוכה, פחד מסטיגמות וחשיפת הצורך בתמיכה. שינויים במצב הרוח כוללים על פי רוב תחושת אי שקט וירידה בהסתגלות, חרדה ודיכאון. קיים גם פחד מפני קבלת החלטה נכונה/שגויה שתהיה בלתי הפיכה במצבים בהם הגידול הוא מקומי. פעמים רבות למרות אבחון המחלה מומלץ לחולים לא לטפל בה ולהישאר במעקב עד שהגידול יהיה גדול יותר ורק אז להסירו. הדבר עלול ליצור מתח ותחושת מצוקה ממושכת לאורך שנים בשל אי הוודאות.
לבנות הזוג של חולי סרטן הערמונית תפקיד מרכזי בתמיכה, דווקא על בסיס העובדה שהדימוי הגברי עלול להיפגע אצל חולי סרטן הערמונית. במחקרים נמצא שחולי סרטן הערמונית שהיו רווקים נטו למצוקה גבוהה יותר בשל המחשבה שאף אישה כבר לא תרצה אותם לאחר הטיפולים.
הנושא של המיניות שנפגעת והתחושה של החולה שאינו אטרקטיבי יותר מבחינה מינית מוכרת שנים רבות מתוך מחקרים על חולות בסרטן השד. מבחינה זו, שוב, נמצא שכמעט אין הבדל בין תחושותיהם של גברים החולים בסרטן הערמונית ונשים אשר חולות בסרטן השד. בשני המקרים נפגעת תחושת האטרקטיביות האישית של החולה ועולות חששות מתגובת בן/בת הזוג והסביבה בכלל בהקשר זה.
לסיכום, שיעור המצוקה הנפשית של גברים החולים בסרטן הערמונית, בעיקר בשלבים מתקדמים הדורשים טיפול רפואי, דומה לשיעור המצוקה של נשים החולות בסרטן שד. לכן יש חשיבות למודעות רבה בהרבה מזו הקיימת כיום למצבו הנפשי של החולה בסרטן הערמונית. יתכן שקצב התפתחות המחלה הנמוך יותר, וסטריאוטיפים לגבי תפקוד רגשי של גברים לעומת נשים, השפיעו לרעה עד היום על הטיפול הפסיכולוגי והתמיכתי בגברים שחלו בסרטן הערמונית. גם כאן, כמו במקרים הקודמים שתיארנו, המוקד המרכזי לשינוי הגישה נמצא בבתי החולים והמרפאות שמטפלות בחולי סרטן הערמונית, שכן המרפאות הפסיכולוגיות יכולות לתת את המענה התמיכתי רק כאשר הדרישה והמודעות עולה מהשטח, הן בקרב מטופלים והן בקרב הגורמים הרפואיים.

פסיכותרפיה – טיפול פסיכולוגי עבור חולי סרטן
טיפול פסיכולוגי בגישה דינאמית עשוי להיות אפקטיבי כגישה להבנת הקונפליקטים וההתמודדויות הפסיכולוגיות שחווים חולי סרטן, ועל ידי כך להקל על הסבל הנפשי ומתן משמעות ותקווה לעתיד. מכאן שניתן לראות בו דרך טיפולית שמלווה את החולה הן בהתמודדות עם המחלה בהווה ובטווח הקצר, והן עם השלכותיה לעתיד בטווח הארוך, בין אם במסלול הבראה, ובין אם במסלול התמודדות עם מחלה ממושכת וכרונית.
הטיפול הפסיכודינאמי בחולי סרטן אינו שונה בעקרונותיו ממהלך טיפולי באוכלוסיה בריאה, אך הוא דורש התחשבות ותשומת לב לגורמים ספציפיים שאופייניים למצב החולה והמחלה: למשל, לתהליך המחלה והטיפול בה, לצורך בגמישות במסגרת הטיפולית אשר מותאמת למצב הנפשי והרפואי של החולה, דגש על איכות חיים נפשית בתקופה שבה רוב תשומת הלב ניתנת לבריאות פיזית, התייחסות אחרת של המטפל להגנות הנפשיות של החולה במהלך המחלה ואחריה, ובמיוחד הבנה וקבלה שמערך ההגנות שנדרש ושמופעל במצבי מחלה שונה ממצב רגיל באוכלוסיה בריאה. לדוגמה, הכחשה של רכיבים במחלה על ידי החולה עשויים להיות מועילים ו”בריאים” במקרים מסויימים, בעוד שבמקרים רגילים של טיפול פסיכודינאמי היו נחשבים לבעייתיים.
טיפול פסיכודינאמי מתמקד בד”כ בקונפליקטים מרכזיים כפי שהם באים לידי ביטוי במצבו של המטופל, בהיסטוריה המשפחתית שלו, בהעברה (טרנספרנס), וכמובן בנסיון להגיע למודעות ותובנות באשר לקונפליקטים אלו אותם מנתחים ומעבדים במהלך הטיפול.
מודל ההתערבות במשבר מנסה להקל על הסימפטומים הפסיכולוגים המלווים את המחלה או מקבלים אופי ייחודי בגלל המחלה, ולייצב את המשבר על ידי פיתוח מודעות לתהליכים הנפשיים המלווים אותו ושחרור מרכיבים לא מודעים אשר פוגעים בתהליך ההתמודדות. אין ספק שטיפול במצב משבר כולל יותר תמיכה באגו ועידוד יחסית לטיפול מסורתי באוכלוסיה בריאה. המטרה קצרת המועד של הטיפול הינה דיכוי הסימפטומים הפסיכולוגיים השליליים ותמיכה בטיפול הרפואי, תוך כדי עידוד העברה חיובית בתהליך הטיפול.
בהקשר האישי של המטפל כאדם, יש להיות מודעים שהטיפול בחולי סרטן יכול להפעיל תהליכים עוצמתיים של העברה נגדית, ובמיוחד בטיפול בחולים קשים מאוד. הדבר עלול לגרום לשחיקה מהירה של מטפלים – רופאים, פסיכולוגים, אחיות וכל צוות אחר שקשור לתחום, הנחשפים למקרים רבים וקשים של חולי סרטן. מכאן שיש להכין מערך תמיכה והדרכה גם לצוות המטפל במחלקות ייעודיות שעוסקות בטיפול בחולי סרטן בשלבים השונים של המחלה. עבודה מהסוג הזה דורשת מהמטפלים להאמין בערכה של פסיכותרפיה דינאמית נוכח כאב, סבל ומוות, ולהיות מסוגלים להתמודד עם אינטימיות והיפרדות מבלי לפתח שחיקה ופגיעה נפשית משנית בעצמם.
הטיפול הפסיכודינאמי בחולי סרטן יעיל בעיקר להבנת התגובות הרגשיות של חולי סרטן. הוא מספק זווית ראייה שמאפשרת בירור של סימפטומים נפשיים ועיתוי פריצתם בתגובה ללחצים בעקבות האבחנה וההתמודדות עם מחלת הסרטן, כמו גם לאינטראקציה בין גורמים אישיותיים ונפשיים שקדמו למחלה עם טריגרים שהופעלו דווקא בעת פרוץ המחלה ו/או ההתמודדות עימה. המודל הפסיכודינאמי מציע גם נקודת מבט חשובה על יחסי רופא/מטפל – חולה החשובים להבנת ופתרון קונפליקטים. לדוגמה, היענות להמלצות הטיפול במחלה אל מול סירוב (אקטיבי או פאסיבי) שמביא לאי קבלת טיפול, יכולים להתפרש במונחים של העברות והתנגדויות. עם זאת, המאפיינים הייחודיים של מצב המחלה, כפי שפורטו קודם לכן, עשויים לשנות את האינטרפרטציה המסורתית של הגישה הדינאמית בהקשר זה.
כידוע, הגישה הפסיכודינאמית אינה מקשה אחת, ויש בה מגוון של שיטות וגישות. לפיכך צפוי שמטפלים בגישות פסיכודינאמיות שונות ישימו דגש על היבטים שונים של המחלה. לדוגמה, גישה המדגישה את הדינאמיקה המבנית תשים דגש על תפקודי האגו, ההגנות ומנגנוני ההתמודדות. מודל של יחסי אובייקט יתייחס בוודאי לאיום שנוצר באובדן האובייקט ומערכת היחסים בין מטופל ומטפל, ואילו מודל המבוסס על פסיכולוגית העצמי יהיה רלוונטי להבנת האיום על שלמות העצמי, המידה בה החולה חש תמיכה ואמפתיה בסביבתו וזולת העצמי שהוא מגייס להתמודדות עם המחלה.
בשנים האחרונות נוצרה פופולאריות לגישות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). מקורות הגישה דווקא בהיבט מערכתי-פיננסי שכן חברות הביטוח בארצות הברית החלו לצמצם את תמיכתם בטיפולים פסיכולוגיים ארוכי טווח וביקשו למצוא שיטות טיפול שיביאו להישגים בטווח קצר יותר. ואכן גישה זו נמצאה יעילה, בעיקר בטיפול ממוקד של בעיות פסיכולוגיות שונות. מבחינה זו התמודדות פסיכולוגית עם מחלת הסרטן ועם הטיפול הרפואי שבה עשויים להתאים להגדרות אלו, שכן תקופת הטיפול הרפואי האינטנסיבי בסרטן ממוקד על פי רוב על פני מספר שבועות, וחלק מהתכנים הנפשיים המאפיינים תקופה זו ממוקדים ומאפשרים שימוש בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי.
מגמה פופולארית נוספת היא הטיפול הפסיכולוגי הקבוצתי. מבחינה מוסדית הטיפול הקבוצתי מאפשר מתן טיפול למספר רב של אנשים גם בסביבה של קיצוצים ותקציב מצומצם. אולם הטיפול הקבוצתי אינו בהכרח טיפול פחות טוב שכן קבוצות יכולות גם להעניק רווחים נוספים שאינם קיימים בטיפול האינדיבידואלי. קבוצת עמיתים שעוברים תהליכים רפואיים ונפשיים דומים עשויה לספק תמיכה חברתית, הפחתת החשש והחוויה של הסטיגמה והקטנת הבידוד החברתי. קבוצות גם מקלות על שיתוף המידע ומאפשרות למשתתפים בהן ללמוד גישות הסתגלותיות ואסטרטגיות התמודדות מן המשתתפים המתפקדים טוב יותר בקבוצה. מבחינה זו גישת הטיפול הקבוצתי משתלבת עם גישות העזרה העצמית הצוברות גם הן פופולאריות רבה עם השנים.
מרכז רפואי לטיפול בחולי סרטן בסידני אוסטרליה פיתח תוכנית לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי שהופעלה במסגרת קבוצתית וכללה 12 מפגשים. טיפול CBT הינו מובנה ומגדיר בד”כ מטרות ברורות לשלבים להשגתם, המוגדרים במונחים קוגניטיביים (מחשבות, זיכרונות, אמונות) והתנהגותיים. במקרה הנוכחי הוגדרו מטרות התוכנית הטיפולית כך:
1. ארגון מחדש של המחשבות והאמונות: המשתתפים יזהו את תבניות לא-מסתגלות ואמונות לא רציונאליות בהקשר למחלה ולעצמם וילמדו לשנותם.
2. פיתוח אסטרטגיות התנהגותיות: המשתתפים ילמדו מגוון של אסטרטגיות התמודדות הכוללות תקשורת אפקטיבית, שיפור אסרטיביות, אסטרטגיות התמודדות, הצבת מטרות, שימוש בקשרים חברתיים, הרפיה עצמית ומיומנויות דומות נוספות.
3. ביטוי עצמי: יצירת מסגרת למשתתפים בהם יוכלו לבטא את בעיותיהם, דאגותיהם ורגשותיהם בקבוצה, ויפתחו את יכולתם לתקשר עם בני המשפחה וחבריהם הקרובים.
תוכנית הטיפול כללה 12 מפגשים קבוצתיים בני שעתיים כל אחד. בקבוצה היו בין שבעה לתשעה משתתפים והיא הונחתה על ידי שני מטפלים מצוות המרפאה. המשתתפים קיבלו הנחיות ו”שיעורי בית” ביציאה מכל מפגש, שנועדו גם לשיפור יכולת השימוש שלהם במיומנויות הנלמדות וגם יצרו רצף חוויתי בין המפגשים. כל מפגש הורכב מחזרה על שיעורי הבית שניתנו בשבוע הקודם, הסברים תאורטיים ותרגולים קבוצתיים. הדיון בקבוצה התמקד ביישום הטכניקות הקוגניטיביות וההתנהגותיות השונות שנלמדו על מנת לשפר את יכולת השליטה של המשתתפים במצבים קשים. המנחים עודדו את המשתתפים לשתף ולהביא מניסיונם האישי למען הצלחת הטיפול של כל חברי הקבוצה. במפגש הראשון המנחים חילקו למשתתפים חוברת המכילה הסבר על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ועל כל אחד מהנושאים שיעלו בתכנית. דפי דיון נוספים ושיעורי בית ניתנו בהמשך במהלך המפגשים הקבוצתיים השבועיים.
כמובן שמודל זה פותח לאור הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, אך ניתן לשלבו ללא קושי בגישות אחרות דינמיות יותר, כאשר חלק מהפעילות מוקדשת למיומנויות וחלק אחר לתהליכים פסיכולוגיים עמוקים יותר, תמיכה נפשית למשתתפים, ודגש על היבטים פסיכודינמיים הקשורים להגנות, השלכות, העברה, התייחסות לעצמי ולאחר, ועוד.
כיוון אחר מתייחס להיבט הרב-ממדי שנדרש בטיפול בחולי סרטן. חוקרים יפניים דיווחו על תכנית חדשה שפיתחו להתערבות פסיכו-סוציאלית רב ממדית עבור חולות בסרטן שד במרכז אונקולוגי-המטולוגי בבית חולים ביפן. התכנית כללה אבחון מקיף ומעקב, פסיכותרפיה אישית שהותאמה לצרכיי המטופלת וטיפול תרופתי פסיכיאטרי במקרים הנחוצים אשר ניתנו על ידי מומחי בריאות הנפש במרפאה.
במחקר השתתפו 50 נשים שחלו בסרטן שד בשנית אחרי אפיזודה קודמת של המחלה. נשים במצב זה מצויות בסיכון גבוה למצוקה נפשית בעיקר על רקע הישנות המחלה. החוקרים הסבירו שהתכנית נבנתה על מנת להתגבר על סוגיות ובעיות פסיכולוגיות לא מודעות המצויות בבסיס המצוקה הנפשית שנחווית לעתים קרובות ע”י חולות סרטן.
החוקרים דיווחו שיותר מ-80% ממשתתפות תכנית ההתערבות סיימו אותה, וזאת לעומת שיעורים נמוכים בהרבה בתכניות טיפול אחרות ביפן. החוקרים מציינים שהתרבות היפנית מקשה על היעזרות בטיפול פסיכולוגי בגלל שחלק מהקודים התרבותיים ביפן קובעים שלחשוף בעיות אישיות עם מישהו מחוץ למשפחה, ובכלל, אינו מקובל ומבייש. לפיכך הצלחת ההתערבות הנוכחית שהותאמה אישית לכל מטופלת הינה חיובית במיוחד. מבחינה זו חשוב ללמוד מהצלחה זו ומההתאמה האישית שבוצעה במחקר זה לכל חולה, כיוון שגם בישראל ובמקומות אחרים בעולם קיימות אוכלוסיות מסוימות בעלות תרבות דומה שאינה מעודדת חשיפה אישית, בוודאי לא מחוץ למשפחה הגרעינית.

 רצף המחקר והטיפול כפי שתואר על ידי החוקרים (אקצ’י ושות’, 2007)
הממצאים שדווחו הורו על ירידה בשיעור ההפרעות הנפשיות שהתפתחו בעקבות מחלת הסרטן, כגון דיכאון וחרדה. ממצאים קודמים של החוקרים האמורים הורו שדיכאון שהופיע בקרב חולי סרטן לא השתפר באופן ספונטאני כעבור חצי שנה עד שנה לאחר אבחון הסרטן, וכן שהטיפול בתרופות נוגדות דיכאון לא היה יעיל. שילוב האבחון, הטיפול הפסיכולוגי, הטיפול התמיכתי, והטיפול התרופתי-פסיכיאטרי במקרה הנוכחי הביא לשיפור היעילות הטיפולית הכוללת.
קיים ספק כמובן האם ניתן להשליך מתוך ממצאי מחקר ספציפי זה, ובמיוחד בתרבות הייחודית שבו הוא בוצע, לשיטות התערבות בישראל, אך הוא מצביע על הצורך להתייחס ולהרחיב את הטיפול המרפאתי בחולי סרטן מעבר למיקוד במחלה עצמה. המערך הנפשי במרפאה המטפלת בחולי סרטן צריך לכלול הערכה מקיפה של המצב הפסיכולוגי של החולה לאורך כל זמן שהותו בטיפול ובמעקב שלאחר מכן, דגש רב יותר על איתור וסיכון של התפתחות הפרעות דיכאון וחרדה, שילוב פסיכותרפיה בדרך זו או אחרת בהתאם לשיטות שתוארו, ושילוב טיפול תרופתי פסיכיאטרי במידת הצורך.

לסיכום
הרפואה המתקדמת בימנו מביאה להצלחות ניכרות בטיפול בסרטן והארכת חיי החולים בסרטן. עם זאת, מעט מידי תשומת לב ניתנה עד היום למרכיב הנפשי המלווה את המחלה, הן באופן עקיף לגבי המצוקה שנוצרת מהמחלה, והן באופן ישיר לתהליך ההחלמה שיכול להיתמך בעזרת מערכת חיסונית חסונה יותר אשר מושפעת ממצבו הנפשי של החולה. מנגנוני התמיכה הפסיכולוגית בחולי סרטן צריכים לעבור לפיכך מהפך, הן ברמה האינדיבידואלית של הטיפול בפרט והן ברמה המערכתית של היערכות מרפאות הטיפול בחולי סרטן לתמיכה נרחבת יותר גם להיבטים הנפשיים שעוברים על חולי הסרטן ובני משפחותיהם.

צור קשר
צור קשר

אשמח שתפנו אלי ואחזור בהקדם האפשרי